Offene Frakturen / ausgedehnter Weichteilschaden

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Definition

  • Jede Verletzung mit frischen Frakturzeichen und offener Wunde in ihrer Nähe ist als offene Fraktur zu behandeln
  • Frakturen, deren Behandlung durch einen offenen oder geschlossenen Weichteilschaden kompliziert werden

(Weichteilschaden erhöht  Infektionsrisiko und Knochenheilungsstörung -> Delayed union/Nonunion und Pseudarthrose)

 

Präoperative Abklärung

  • Röntgen der betroffenen Extremität in 2 Ebenen
  • Der Weichteilschaden lässt auf den Traumamechanismus schliessen.
  • Einschätzung des Ausmasses des Weichteilschadens und der Kontamination resp. Verschmutzung bei offenem oder geschlossenem Weichteilschaden

Klassifikation offener Frakturen mit Einschätzung des Weichteilschadens nach Gustilo / Anderson (link)

Klassifikation offener und geschlossener Frakturen mit Einschätzung des Weichteilschadens nach Tscherne (link)

Indikation zur operativen Behandlung

  • immer

Indikation zur konservativen Behandlung

  • medizinische Inoperabilität des Patienten

Präoperative Massnahmen auf dem Notfall/Schockraum 

  • Reposition und Schienenlagerung bei Luxationsfrakturen
  • Fotodokumentation (Speicherung PACS)
  • Precleaning im Notfall: Grobe Säuberung und Desinfektion (Fremdkörper)
  • Abdecken mit steriler Betadine Kompressen und sterilem Wundverband
  • Danach wird die Fraktur nicht mehr ausgepackt bis in den Operationssaal!
  • Suffiziente Ruhigstellung in einer Schiene bis zur Operation
  • Keine Tourniquets wenn keine arteriellen Verletzungen
  • Antibiotische Therapie sofort beginnen gemäss infektiologischen Richtlinien (Link)
    • Bei stark verschmutzten Wunden: Zusätzlich ein Aminoglykosid (z.B. Gentamycin 80 mg/12h)
    • Bei Verschmutzung mit Fäkalkeimen/Landwirtschaft/Anaerobier: Zusätzlich Metronidazol
  • Tetanusstatus prüfen
  • Cave: offene Frakturen = Weichteiltrauma: Kompartmentsyndrom aktiv ausschliessen
  • „Life before limb“, MESS Score berechnen (Link)

Präoperative Massnahmen in der Einleitung

  • Nach Einleitung: Entfernen des Verbandes durch Operateur unter sterilen Bedingungen

(Mundschutz, sterile Handschuhe, steriles Abdecktuch untergelegt)

  • Operationsvorbereitung wie üblich (Rasur)
  • Anschliessend Abdecken mit sterilem Tuch

Massnahmen im Operationssaal

  • Im Beisein des steril angezogenen Operateurs Desinfektion des OP-Feldes in üblicher Weise und Folienabdeckung
  • Lokales Debridément und Erweitern der Wunde (Dokumentation der debridierten Strukturen im Op Bericht (DRG)
    • Herausstehende Knochen werden mit einer sterilen „Zahnbürste“ gereinigt
    • Radikales Debridément von nekrotischem, kontaminiertem Gewebe, bei Unsicherheit Hintergrund rufen
  • Die gebrauchten Instrumente werden anschliessend verworfen
  • Ausgiebige Lavage (10 l Ringerlactat)
  • Cave: Nur Spülung mit Niederdruck Jet (erster Druckpunkt bei der Lavage); Keine Hochdruck Jet Lavage (Pistolengriff voll durchgedrückt) und keine antibiotischen Spüllösungen (Niederdrucklavage hat gleiche Resultate, weniger Verschleppung von Keimen in tiefere Gewebeschichten und erlaubt grosse Spülmengen zu applizieren)
  • Anschliessend Entfernung der Plastikfolie, Handschuhwechsel und Austausch der Instrumente
  • Bei initial stark verschmutzter Wunde wird am Ende des Eingriffs erneut mit 5l Ringerlactat gespült

“dilution is the solution to pollution” 

  • Frakturhämatom Evakuation und Drainage von Wundsekret
  • Primärer Verschluss von offenen Gelenken nach ausgiebigem Spülen; falls nicht möglich feucht/sterile Abdeckung
  • Probeentnahme für Bakteriologie vor Wundverschluss (3 Proben)
  • Antibiotikatherapie wie präoperativ festgelegt
  • Cave: Ausreichendes Debridément ist entscheidend
  • Entfernung aller Knochenstücke ohne Kontakt zu den Weichteilen
  • Hypothermie vermeiden: Beeinflusst Weichteilheilung und Infektionsrate

Intraoperative Rekonstruktion (Fotodokumentation vor Verband!) II-III offene Verletzungen Plastischem Chirurgen zeigen

  • OI°/OII° – keine Kontamination → Primärer Verschluss
  • OI°/OII° – fragliche Kontamination → VAC/Konditionierung → Sekundärer Wundverschluss
  • OII°/OIIIA° – Hautdefekt, muskuläre Deckung → VAC/Konditionierung → Spalthaut
  • OIIIA/OIIIB/OIIIC° mit freiliegendem Knochen
→ VAC/Konditionierung → Lokaler, gestielter oder freier Lappen innerhalb von 48-72 h
  • Keine definitive Frakturversorgung bei offenen Frakturen Grad (II)-III oder starker Verschmutzung (Landwirtschaftlicher oder Forstunfall)

– > Externe Fixation durch Fixateur externe mit ausreichend Abstand zum Frakturgebiet

Postoperative Behandlung

  • Kompartmentüberwachung bei Bedarf
  • 2nd Look planen (48 h): If in doubt look again
  • Frühe plastische Deckung oder Gelenkverschluss planen (48-72h)
  • Postoperatives Planungs-CT für postprimäre Versorgung erwägen
  • Malnutrition (z.B. Eiweißmangel) und Vitaminmangel ausgleichen um Wundheilung zu optimieren und Infektionen zu vermeiden (Labor Albumin, Leukozyten)

Zusammenfassung

Offene Frakturen brauchen

  • Schnelle Diagnostik
  • Adäquate Schienung
  • Adäquate antibiotische Therapie
  • Großzügiges Debridément
  • Frakturstabilisierung (ggf. postprimäre definitive ORIF)
  • Second Look
  • Frühzeitige Weichteildeckung

Quellen:

J Trauma. 1984 Aug;24(8):742-6.Problems in the management of type III (severe) open fractures: a new classification of type III open fractures.
Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN.

J Bone Joint Surg Am. 1990 Feb;72(2):299-304.The management of open fractures., Gustilo RB1, Merkow RL, Templeman D.

Bhandari, M.et al. (1999) High and Low Pressure Pulsatile Lavage of Contaminated Tibial Fractures: An In Vitro Study of Bacterial Adherence and Bone Damage.  Journal of Orthopaedic Trauma: 13: 526-533.

Hassinger, S.M. et al. (2005) High-Pressure Pulsatile Lavage Propagates Bacteria into Soft Tissue Clinical Orthopaedics & Related Research 439; 27-31.

D.J. Crowley et al. (1989) Irrigation of the wounds in open fractures Journal of Bone and Joint Surgery – 89-B, 580-585.

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