Offene Frakturen / ausgedehnter Weichteilschaden

Definition

• Jede Verletzung mit frischen Frakturzeichen und offener Wunde in ihrer Nähe ist als offene Fraktur zu behandeln
• Frakturen, deren Behandlung durch einen offenen oder geschlossenen Weichteilschaden kompliziert werden

(Weichteilschaden erhöht  Infektionsrisiko und Knochenheilungsstörung -> Delayed union/Nonunion und Pseudarthrose)

Präoperative Abklärung

• Röntgen der betroffenen Extremität in 2 Ebenen
• Der Weichteilschaden lässt auf den Traumamechanismus schliessen.
• Einschätzung des Ausmasses des Weichteilschadens und der Kontamination resp. Verschmutzung bei offenem oder geschlossenem Weichteilschaden

Klassifikation offener Frakturen mit Einschätzung des Weichteilschadens nach Gustilo / Anderson (link)

Klassifikation offener und geschlossener Frakturen mit Einschätzung des Weichteilschadens nach Tscherne (link)

Indikation zur operativen Behandlung

• immer

Indikation zur konservativen Behandlung

• medizinische Inoperabilität des Patienten

Präoperative Massnahmen auf dem Notfall/Schockraum 

• Reposition und Schienenlagerung bei Luxationsfrakturen
• Fotodokumentation (Speicherung PACS)
• Precleaning im Notfall: Grobe Säuberung und Desinfektion (Fremdkörper)
• Abdecken mit steriler Betadine Kompressen und sterilem Wundverband
• Danach wird die Fraktur nicht mehr ausgepackt bis in den Operationssaal!
• Suffiziente Ruhigstellung in einer Schiene bis zur Operation
• Keine Tourniquets wenn keine arteriellen Verletzungen
• Antibiotische Therapie sofort beginnen gemäss infektiologischen Richtlinien (Link)
  • Bei stark verschmutzten Wunden: Zusätzlich ein Aminoglykosid (z.B. Gentamycin 80 mg/12h)
  • Bei Verschmutzung mit Fäkalkeimen/Landwirtschaft/Anaerobier: Zusätzlich Metronidazol
• Tetanusstatus prüfen
• Cave: offene Frakturen = Weichteiltrauma: Kompartmentsyndrom aktiv ausschliessen
• „Life before limb“, MESS Score berechnen (Link)

Präoperative Massnahmen in der Einleitung

• Nach Einleitung: Entfernen des Verbandes durch Operateur unter sterilen Bedingungen

(Mundschutz, sterile Handschuhe, steriles Abdecktuch untergelegt)

• Operationsvorbereitung wie üblich (Rasur)
• Anschliessend Abdecken mit sterilem Tuch

Massnahmen im Operationssaal

• Im Beisein des steril angezogenen Operateurs Desinfektion des OP-Feldes in üblicher Weise und Folienabdeckung
• Lokales Debridément und Erweitern der Wunde (Dokumentation der debridierten Strukturen im Op Bericht (DRG)
  • Herausstehende Knochen werden mit einer sterilen „Zahnbürste“ gereinigt
  • Radikales Debridément von nekrotischem, kontaminiertem Gewebe, bei Unsicherheit Hintergrund rufen
• Die gebrauchten Instrumente werden anschliessend verworfen
• Ausgiebige Lavage (10 l Ringerlactat)
• Cave: Nur Spülung mit Niederdruck Jet (erster Druckpunkt bei der Lavage); Keine Hochdruck Jet Lavage (Pistolengriff voll durchgedrückt) und keine antibiotischen Spüllösungen (Niederdrucklavage hat gleiche Resultate, weniger Verschleppung von Keimen in tiefere Gewebeschichten und erlaubt grosse Spülmengen zu applizieren)
• Anschliessend Entfernung der Plastikfolie, Handschuhwechsel und Austausch der Instrumente
• Bei initial stark verschmutzter Wunde wird am Ende des Eingriffs erneut mit 5l Ringerlactat gespült

“dilution is the solution to pollution” 

• Frakturhämatom Evakuation und Drainage von Wundsekret
• Primärer Verschluss von offenen Gelenken nach ausgiebigem Spülen; falls nicht möglich feucht/sterile Abdeckung
• Probeentnahme für Bakteriologie vor Wundverschluss (3 Proben)
• Antibiotikatherapie wie präoperativ festgelegt
• Cave: Ausreichendes Debridément ist entscheidend
• Entfernung aller Knochenstücke ohne Kontakt zu den Weichteilen
• Hypothermie vermeiden: Beeinflusst Weichteilheilung und Infektionsrate

Intraoperative Rekonstruktion (Fotodokumentation vor Verband!) II-III offene Verletzungen Plastischem Chirurgen zeigen

• OI°/OII° – keine Kontamination → Primärer Verschluss
• OI°/OII° – fragliche Kontamination → VAC/Konditionierung → Sekundärer Wundverschluss
• OII°/OIIIA° – Hautdefekt, muskuläre Deckung → VAC/Konditionierung → Spalthaut
• OIIIA/OIIIB/OIIIC° mit freiliegendem Knochen
→ VAC/Konditionierung → Lokaler, gestielter oder freier Lappen innerhalb von 48-72 h
• Keine definitive Frakturversorgung bei offenen Frakturen Grad (II)-III oder starker Verschmutzung (Landwirtschaftlicher oder Forstunfall)

– > Externe Fixation durch Fixateur externe mit ausreichend Abstand zum Frakturgebiet

Postoperative Behandlung

• Kompartmentüberwachung bei Bedarf
• 2nd Look planen (48 h): If in doubt look again
• Frühe plastische Deckung oder Gelenkverschluss planen (48-72h)
• Postoperatives Planungs-CT für postprimäre Versorgung erwägen
• Malnutrition (z.B. Eiweißmangel) und Vitaminmangel ausgleichen um Wundheilung zu optimieren und Infektionen zu vermeiden (Labor Albumin, Leukozyten)

Zusammenfassung

Offene Frakturen brauchen

• Schnelle Diagnostik
• Adäquate Schienung
• Adäquate antibiotische Therapie
• Großzügiges Debridément
• Frakturstabilisierung (ggf. postprimäre definitive ORIF)
• Second Look
• Frühzeitige Weichteildeckung

Quellen:

J Trauma. 1984 Aug;24(8):742-6.Problems in the management of type III (severe) open fractures: a new classification of type III open fractures.
Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN.

J Bone Joint Surg Am. 1990 Feb;72(2):299-304.The management of open fractures., Gustilo RB1, Merkow RL, Templeman D.

Bhandari, M.et al. (1999) High and Low Pressure Pulsatile Lavage of Contaminated Tibial Fractures: An In Vitro Study of Bacterial Adherence and Bone Damage.  Journal of Orthopaedic Trauma: 13: 526-533.

Hassinger, S.M. et al. (2005) High-Pressure Pulsatile Lavage Propagates Bacteria into Soft Tissue Clinical Orthopaedics & Related Research 439; 27-31.

D.J. Crowley et al. (1989) Irrigation of the wounds in open fractures Journal of Bone and Joint Surgery – 89-B, 580-585.