Vorlage Berichte Knie-Sprechstunde

Allgemeiner Aufbau Brief:

  1. Diagnose
  2. Anamnese (bei 1. Kons.) / Zwischenanamnese (bei Kontrolle)
  3. Befunde
  4. Röntgen
  5. MRI/CT/SPECT-CT/Szintigraphie/…
  6. Beurteilung
  7. Procedere
  8. Kopie
  9. Korrekturen

 

@ 1. Diagnose

Hauptdiagnose rund ums Knie mit folgenden möglichen Unterdiagnosen:

  • Beinachsen – Varus, Valgus, MAD
  • Voroperationen/stattgehabte Infiltrationen mit Datum
  • bei liegenden Prothesen immer Komponenten, OP-Datum und Operateur dokumentieren, falls eruierbar (alter Berichte, i-engine)
  • bei patellofemoraler Instabilität: wie viele Lux., wann Erstlux., TTTG, Patella alta/baja, Trochleadysplasie n. Dejour, allg. Hyperlax., Beinachse
  • bei St. n. Infekten: nachgewiesener Keim und antibiotische Therapie, falls eruierbar (alter Berichte, i-engine, Infektpass)
  • Unfall mit Datum (zB. Arbeitsunfall, Skiunfall, … beim … spielen)

Bestehende Nebendiagnosen (oder solche vom Zuweisungsschreiben) bitte übernehmen, stattgehabte Vor-OP wie zB. Appendektomie o.ä. können auch als Nebendiagnosen zusammengefasst werden.

Sollten uns neben der Diagnose rund ums Knie noch andere Diagnosen auffallen (zB. Pes planovalgus, Hüftdysplasie, …) bitte als eigene Diagnose dokumentieren.

Auch Nikotinabusus und Allergien bitte als eigene Diagnose dokumentieren (kann im Falle einer OP wichtig werden).

@ 2. Anamnese (1. Kons.) / Zwischenanamnese (Kontrolle)

(nicht persönliche Anamnese, denn das sind Voroperationen etc.)

Beschwerden:

  • Dauer?
  • schleichender Beginn, Unfallereignis?
  • Schmerzlokalisation?
  • Was löst aus, was lindert?
  • zunehmende Fehlstellung beobachtet?
  • bisherige Therapien/Massnahmen?
  • Voroperationen?
  • Familienanamnese (patellofemorale Instab.)?
  • ggf. gezielt Hüft-/Rückenbeschwerden erfragen
  • Sportler: wieviel Training was pro Woche, Equipmentwechsel, Änderungen Training?

Neben aktuellen Beschwerden va. bei 1. Kons. auch Nikotinabusus, Allergien, Beruf, z. Zt. bestehende AUF und aktuelle Medis dokumentieren.

@ 3. Befunde

Allgemeine Infos:

  • Hinken, Einbein-, Zehen-, Hackenstand möglich?
  • auffällige Fehlstellungen (Beinachse, Füsse)?
  • pDMS immer dokumentieren!

Knie rechts/links: Schwellung, Rötung, Überwärmung, Narben, Hämatom? Erguss? Flexion/Extension (nach Neutral-Null)? Druckdolenzen? Patellamobilisation schmerzhaft? Zohlenzeichen, Apprehension-sign +/-?, Meniskuszeichen medial/lateral +/-? Lachman-Test, Pivot-Shift? Kollateralbänder (in Extension/Flexion, auf-zuklappbar)?

@ 4. Röntgen

Nicht aus Radiologiebefund abschreiben, sondern selbst beurteilen und formulieren!

WAS?: Röntgen Knie rechts/links ap, seitl, Patella, Ganzbein? Datum

ossärer Status, Gelenkstatus, Arthrosezeichen, Patellaposition, Dysplasien, Beinachsen, Beinlängendiff., Prothesenlage, Materiallage, Konsolidation Osteotomie/Fraktur, Implantat intakt, Auffälligkeiten angrenzende Gelenke, Zufallsbefunde?

@ 5. MRI/CT/SPECT-CT/Szintigraphie/…

Nicht aus Radiologiebefund abschreiben, sondern selbst beurteilen und formulieren!

WAS? MRI/CT/SPECT-CT/Szintigraphie/… Knie rechts/links nativ/KM?

Datum, Ort (wenn nicht LUKS/MILAG)

Zu jedem Kompartiment kurz etwas sagen, sonst weiss man nicht, ob nicht gesehen, nicht beurteilt oder nicht erwähnt, weil intakt.

Bsp. MRI:

Erguss, Bakerzyste, Radlerzyste, Ödem Weichteile/Knochen?

Patellofemoral: Knorpel, Patellazentrierung, Dysplasie, TTTG, Quadriceps-/Patellarsehne, Plica mediopatellaris?

Medial: Knorpel, Meniskus, MCL?

Lateral: Knorpel, Meniskus, LCL, Politeussehne?

Zentral: VKB, HKB, Plica centralis?

@ 6. Beurteilung

Beinhaltet, welche Schlüsse man aus den Teilen Anamnese, klinischem Befund und radiologischen Befunden zieht, worunter leidet der Patient, womit sind die Beschwerden erklärbar/nicht erklärbar? Auch werden die weiterführenden Massnahmen oder Therapieentscheidungen kurz diskutiert.

zB.:

  • Wir interpretieren die Beschwerden der/des Pat. am ehesten im Rahmen ….
  • Der/die Pat. hat sich bei dem Unfall … zugezogen.
  • Herr/Frau XY leidet unter …
  • Auf Grund des Befundes empfehlen wir eine konservative/operative Therapie/das Weiterführen …
  • ggf. kurz, warum zB. eine Hemiprothese, Arthroskopie oder Umstellung nicht mehr in Frage kommt.

Beurteilung und Procedere sind separate Punkte. Die Beurteilung fasst zusammen, wie man die Beschwerden des Patienten in Zusammenschau aller erhobenen Befunde interpretiert. Das Procedere umfasst die Konsequenzen/eingeleiteten Massnahmen aus den in der Beurteilung gewonnenen Erkenntnissen. Das Procedere sollte nicht die Wiederholung eines Teiles der Beurteilung sein.

@ 7. Procedere

Beinhaltet die aus der Beurteilung resultierenden weiteren diagnostischen/therapeutischen Konsequenzen. Oft hilft es, die einzelnen Punkte zu gliedern. Es ist nicht eine Zusammenfassung der Beurteilung.

zB.:

  • Wir haben mit Herrn/Frau XY zur weiteren Abklärung die Durchführung einer … besprochen.
  • Herr/Frau XY erhält eine Verordnung/Rezept für …
  • Wir planen die Operation … durchzuführen, die Aufklärung hat stattgefunden …, die/der Pat. wird den Termin per Post erhalten.
  • präoperativ notwendige Abklärungen
  • weitere Termine +/- Röntgen/MRI/CT
  • AUF (%, Dauer, Einschränkungen Zeit oder Leistung)
  • Wir bitten … um Mitbeurteilung von ….

@ 8. Kopie

  • Hausarzt bzw. Zuweiser, wenn nicht der/die Gleiche
  • Pat., wenn gewünscht
  • andere Kliniken, in denen weitere Abklärungen gewünscht werden mit Bitte um direktes Aufgebot
  • ggf. Versicherer (SUVA oder IV z. Hd. Vertrauensarzt)
  • anderes Team/Operateur, wenn zB. auch im anderen Organteam mitbehandelt

@ 9. Korrekturen

  • zuerst Diagnosen im D&T-Blatt korrigieren
  • dann in ambulanter KG in Erstkonsultation oder letzter Kontrolle D&T neu importieren und in der Maske in den entsprechenden Kästchen mögliche Fehler korrigieren/Anpassungen vornehmen.
  • dann speichern, zurück zum Brief und über “Starte Aktualisierungsskript” die Änderungen übernehmen.
  • keine Korrekturen direkt im Brief, da sie vom nächsten Korrigierenden gelöscht werden, wenn dieser über die Maske korrigiert.

Autor: Dr. J. Bering / Oktober 2017

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Informationen bei Schockraumpatienten mit schwerem Schädelhirntrauma · Bei jedem Patienten mit entsprechend schweren ZNS-Verletzungen/Blutungen muss an eine mögliche Organspende gedacht werden · Der Patient wird für die weitere Betreuung auf die Intensivstation verlegt · Eine Orientierung der Angehörigen mit Diagnose und Prognose (ohne das Thema Organspende) erfolgt durch die zuständigen Ärzte des Schockraums · Das Angehörigengespräch betreffend Organspende ist ausschliesslich Sache des diensthabenden Kaderarztes des Zentrum für Intensivmedizin (ZIM)
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