Studienablauf

Einschluss von Patienten in der Kniesprechstunde, bei welchen eine primäre Knie-Totalprothese implantiert wird. In der direkt präoperativen anästhesiologischen Vorbereitung erfolgt die Applikation entweder eines Nerbenblocks des N. Saphenus (SSNB) oder des N. femoralis (FNB) durch die Anästhesie. Da Patient und Operateur verblindet sind sprechen wir von einem Nervenblock „etwas tiefer oder höher zwischen Leiste und Kniegelenk“. Postoperativ werden funktionelle Outcomes (Schmerzen, ROM, Muskelkraft) untersucht.

Studienziele

Vergleich postoperativer funktioneller Outcomes (direkt postoperativ, 6 Wochen, 3 Monate, 1 Jahr postoperativ): Schmerzen (VAS), Muskelkraft (MTT, TUG, Cycle-Test) zwischen FNB und SSNB.

Patientenkollektiv

Patienten über 18 Jahre alt, welche eine primäre Knie-Totalprothese erhalten. Ausgeschlossen werden Patienten, welche die Fragebögen nicht beantworten oder die Nachkontrolluntersuchungen nicht durchführen können.

Studiendauer

Geplant ist der Einschluss von 144 Patienten, Beginn 1.12.2023. Follow-up postoperativ 1 Jahr.

Besonderheiten

Da diverse Berufsgruppen an der Studie involviert sind, wurde für jeden Zeitpunkt und Berufsgruppe ein separates Informationsblatt erstellt (siehe unterhalb).

Ansprechpersonen bei Fragen

Dr. Laura Buchmann (Tel. intern 7855) oder
Dr. Judith Bering (Tel. intern 1891, Do. extern Anliker 041-203 30 30)

Dokumente

Seit dem 1.10.2022 gehört die VAC-Therapie zur MiGel (Mittel- & Gegenständeliste) und das BAG hat Folgendes festgelegt:

Kostenübernahmelimit mit einer ärztlichen Verordnung maximal 30 Tage.
Über 30 Tage hinaus, Kostenübernahme nur nach Genehmigung durch den Versicherer auf der Grundlage eines Berichts des verschreibenden Arztes
Bitte reichen Sie so schnell wie möglich das Überleitungsformular sowie den Bericht des verschreibenden Arztes ein, wenn die Therapie länger als 30 Tage dauern soll.

Gerne stehen wir unter PostmasterCH@mmm.com für Fragen zur Verfügung.

Danke für die Zusammenarbeit.

Freundliche Grüsse
Léa Contreras

Léa S. Contreras |  Homecare
3M Health Care, Medical Solutions Division
KCI Medical GmbH
Eggstrasse 91 | 8803 Rüschlikon | Switzerland
lcontreras.cw@mmm.com

Quelle: eMail von R. Zanner an Ärzteschaft LUKS Luzern am 10.10.2022

Lets Agree to Disagree on Operative versus Nonoperative (LADON) treatment for distal radius fractures in the elderly. A prospective international multicenter cohort study.

Hintergrund/Ziele der Studie

Die Operationsindikation bei distalen Radiusfrakturen bei älteren Patienten wird je nach Region unterschiedlich gestellt. Während wir in Luzern eher grosszügig eine Plattenosteosynthese durchführen, wird in den Niederlanden deutlich mehr konservativ behandelt. Auch in der Literatur sind die Empfehlungen unklar.

In dieser Studie werden Patienten in der Schweiz und in den Niederlanden eingeschlossen. Somit können die Resultate der beiden Therapie-Optionen (operativ vs konservativ) verglichen werden.

Die Studie wird als internationale, multizentrische Studie gemeinsam mit mehreren Kliniken in den Niederlanden durchgeführt.

Ablauf

Patienten ≥65-jährig mit einer distalen Radiusfraktur werden gebeten bei der Studie mitzumachen. Nach erhalt der schriftlichen Einwilligung zur Studienteilnahmen werden diverse Werte aus den Patientenakten entnommen und es wird den Patienten bereits zur Erfassung der Ausgangswerte der erste Fragebogen ausgehändigt. Die Studie hat keinen Einfluss auf die Indikation zur operativen respektive konservativen Therapie, diese Entscheidung bleibt beim behandelnden Arzt. Im Rahmen der regulären Nachkontrollen in der traumatologischen Sprechstunde (6 Wochen, 12, Wochen, 1 Jahr) wird jeweils ein weiterer Fragebogen ausgefüllt (entsprechendes Nachkontrollintervall auch für die konservative Gruppe nötig!). Die letzte Kontrolle (nach 2 Jahren) kann auch telefonisch erfolgen.

Konkret für Notfallarzt oder Arzt in Sprechstunde:

Bitte die qualifizierenden Patienten über die Studie informieren und wenn möglich die entsprechende Einwilligung unterschreiben lassen. Wenn unterschrieben, bitte Fragebogen 1 ausfüllen lassen und den Bogen + Einwilligung dann z.H. N. van Veelen per interner Post schicken.

Einschlusskriterien

• ≥ 65-jährig
• Akute distale Radiusfraktur (< 14 Tag nach Trauma)
• Versorgung bei uns (operativ: Arthrexplatte)

Ausschlusskriterien

• Operative Versorgung in anderem Spital
• Verzögerte Vorstellung (> 14 Tage nach Trauma)
• Nachkontrollen nicht möglich da nicht hier wohnhaft
• Begleitverletzung am selben oder kontralateralen Arm
• Kognitiv nicht fähig den Fragebogen auszufüllen
• Ungenügende Sprachkenntnisse
• Vorerkrankungen, welche eine operative Therapie grundsätzlich verunmöglichen würden
• Pathologische Frakturen
• Offene Frakturen
• Neurovaskuläre Verletzung, welche operativ behandelt werden muss

Studienverantwortliche

• Van Veelen, Beeres
• Screening/Einschluss: T. Ulmer, AA Ortho/Unfall, AA Notfall

Studiendokumente

Anbei die Negativliste unserer LUKS-Pharmazeuten, die Handelspräparate beinhaltet, welche in der AML nicht aufgeführt sind und während eines Spitalaufenthaltes ohne negative Auswirkungen auf die Gesundheit der Patienten pausiert werden können und/oder deren Wirksamkeit nicht klar erwiesen ist.

Diese Präparate werden von unserer Spitalapotheke nicht beschafft.

Autor: Dr.med. C. Huemmer  (veröffentlicht 25.03.2020 via mail)

Definition

Die einfache Ellenbogenluxation ist eine komplexe Weichteilverletzung ohne begleitende Fraktur

Diagnostik

• Röntgen vor/nach Reposition: Ellenbogen ap/lateral (keine Verzögerung der Reposition wegen fehlender Röntgenaufnahme, insbesondere bei neurologischem Defizit)
• ggf. Computertomografie (kein Standard): fragliche knöcherne Begleitverletzungen, Beurteilung Coronoidfraktur (Beteiligung anteromedialen Facette)
• ggf. MRT (kein Standard): fragliche Gelenkinkongruenz und deren Ursachen (Knorpelfragmente, Weichteilinterponate) (CAVE: nur in strecknaher Stellung können Inkongruenzen und Bandverletzungen sicher beurteilt werden)

Initiale Therapie

Geschlossene Reposition:

• • Kurznarkose
  • Einhelfermethode

(Bildquelle: Mittlmeier, T. & Beck, M. Unfallchirurg (2009) 112: 487. https://doi.org/10.1007/s00113-009-1615-0)

• • Zweihelfermethode

(Videoquelle: YouTube)

• Stabilitätstestung in Narkose unter dem BV (CAVE keine muskuläre Führung)
  • Reluxationstendenz
  • Gelenkkongruenz im funktionellen Bogen (0°-30°-130°)
  • Varus-/Valgusstabilität (nur limitierte Beurteilbarkeit im akuten Setting)
• Röntgenologische Dokumentation
• Ruhigstellung im Oberarmgipsschiene (max. 1 Woche).

Dynamische Stabilitätsprüfung (unter BV) nach 1 Woche unter muskulärer Führung:

• schmerzfreie Beweglichkeit im funktionellen Bogen (0°-30°-130°) ohne «Luxationsangst»
• Gelenkkongruenz im gesamten funktionellen Bogen
• Radiusköpfchenzentrierung aufs Capitulum humeri in Supinations-/Neutral- & Pronationsstellung
• Prüfung der Valgus-/Varusinstabilität in 0° und 30° (deblockiert)

Indikation zur konservativen vs. operativen Behandlung

Konservativ:

• Geschlossene Reposition
• Keine Reluxationstendenz innerhalb des funktionellen Bogens
• Kongruente Gelenkführung durch muskuläre Kompensation

Operativ:

• Offene Luxationsverletzung
• Geschlossene Reposition nicht möglich
• Begleitende Gefäss-Nervenverletzung
• Reluxationstendenz innerhalb des funktionellen Bogens
• Keine aktive Gelenkzentrierung verifizierbar («Luxationsangst»)
• Persistierende Subluxation radiologisch

Relative Indikationen:

• Freier Gelenkkörper und Weichteilinterponat
• Extensionsnahe Reluxationstendenz (<30°) bei Patienten mit hohem funktionellen Anspruch
• >10° Varus- /Valgusinstabilität im Vergleich zur Gegenseite führt zu schlechterem funktionellen Ergebnisse (Besprechung operative Stabilisierung)

Konservative Therapie

• OA Gipsschiene Ruhigstellung maximal 1 Woche.
• Direkt Beginn mit Physiotherapie aus der Schiene (siehe unten)
• Nach 1 Woche Bewegungsorthese mit Extensionsblock 30° für 6 Wochen, entsprechend Verlauf Reduktion des Blocks ab 3. Woche
• Reguläre klinisch-radiologische Kontrollen nach 1,2 (3) 6 und 12 Wochen (dem individuellen Verlauf anzupassen) → frühzeitiger Verfahrenswechsel bei persistierender Subluxation und ausbleibender Bewegungsverbesserung (Bewegungsschiene oder Quengelschiene)
• Physiotherapie:
  • belastungsfreie Mobilisation aktiv-assistiv im funktionellen Bogen
  • Pro/Supination ausschliesslich in 90°
  • Isometrisches (gelenkzentrierendes) Muskeltraining
  • Ab 7. Woche (nach ärztlicher Kontrolle): Kraftaufbauübungen, Freigabe Alltagsaktivitäten, Entwöhnung von Orthese

Operative Therapie (Standardstrategie)

 Rückenlagerung, Armbänkli

1. Rekonstruktion von lateral (LCL, Extensorenansätze, Coronoidspitze, ventrale Kapsel)
2. Bei persistierender Instabilität: Rekonstruktion von medial (MCL, Coronoid, Flexorenansätze)
3. Bei persistierender Instabilität: Bewegungsfixateur oder Cross Pinning

Literatur

• Operative treatment of terrible triad injury of the elbow: Open reduction and internal fixation. Babst R, Schraner C, Beeres F. Oper Orthop Traumatol 2017 Apr; 29(2):125-137
• Behandlungsalgorithmus Ellenbogenluxation. Siebenlist S, Lenich A, Imhoff AB. OUP 2016; 3: 132–138
• Early mobilisation versus plaster immobilisation of simple elbow dislocations : results of the FunSiE multicentre RCT. Iordens GI, et al. Br J Sports Med 2017 ; 51 :531-538.
• Unstable simple elbow dislocations: medium-term results after non-surgical and surgical treatment, Schnetzke M, et al. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2017; 25:2271-79.
• Simple elbow dislocation, Robinson PM. Shoulder Elbow 2017 ; 9(3):195-204

Autoren: Dr. med. Frank Beeres, Dr. med. Steffen Geuss

Freigabe: Prof. Dr. med. M. Knobe

Luzerner Kantonsspital 11/2019

Gemäss Beschluss des Kaderrapports vom 1.7.2019 wird der Dienstsucher O&U wären der Dienstzeiten (7-22h) wieder kontinuierlich von einem Arzt getragen und nicht im Sekretariat abgegeben.

Das heisst, das Diensttelefon 1903 wird vom zuständigen Arzt getragen oder steht in der Ladestation im AA Büro 8. Stock (mit entsprechender Rufumleitung).

Die Zuständigkeiten für 1903 verteilen sich wie folgt:

7-13h:

• Stations-AA Aussenlieger; ist dieser abwesend, nimmt den Dienstsucher ein AA, der am betreffenden Tag konstant in einer Sprechstunde eingeteilt ist (die AA 8. Stock tragen Sorge, dass diese Zuteilung erfolgt. Es gilt das Solidarprinzip)

13-22h:

• Spätdienst-AA

22-7h:　

• Umleitung auf Tel. 1600 oder 1575

Die im Sekretariat auflaufenden Faxe werden dem Dienstsucher 1903 zur Bearbeitung gemeldet.

Für die Bearbeitung von Konsilien/Anfragen gilt das Flussschema.

Grobe Regel: alle Notfälle (frisches Trauma, Infekt, Luxationen etc.) und Zuweisungen von externem Spital/Rega etc. werden an Dienst-OA Chirurgie (Tel. 1601) verwiesen, Alles andere regelt 1903 oder delegiert es weiter an das entsprechende Team.

Autor: B.C. Link 2.7.2019

Präoperative Thromboembolieprophylaxe

Beginn mit der medikamentösen Thromboembolieprophylaxe innerhalb der ersten 24h, ausser bei folgenden Kontraindikationen:

• aktive Blutung
• hämorrhagischer Schock
• Koagulopathie (INR > 2.0, Thrombozyten < 75G/l)
• intrakranielle / spinale Verletzung (Rücksprache mit Neurochirurgie / Wirbelsäulenchirurgie nehmen)
• unkontrollierte Hypertonie (sys. > 230mmHg, dia. > 120mmHg)

Hochenergietrauma

1. Direkt mit aktiver/passiver Kompression starten (A/V-Pumpe, TED-Strümpfe)
2. Liquemin 150 IU s.c. pro kg Körpergewicht, sollte man länger auf die Versorgung warten müssen.Falls konservative Therapie kann anstelle mit Liquemin auch mit Fragmin 7’500 IU s.c. in hochprophylaktischer Dosierung begonnen werden. Therapiedauer 6-12 Wochen entsprechend Mobiliität

Niederernergietrauma

1. TED-Strümpfe
2. Fragmin 5’000 IU s.c. für 6 Wochen

Postoperative Thromboembolieprophylaxe

Hochenergietrauma

1. Direkt mit aktiver/passiver Kompression starten (A/V-Pumpe, TED-Strümpfe).
2. 6h postoperativ Liquemin 150 IU pro kg Körpergewicht für 24-48h.
3. Sofern keine weitere operativen Versorgung mehr geplant sind, Hb soweit stabil nachfolgend hochprophylaktische Thromboembolieprophylaxe mit 7’500 IU Fragmin s.c. wenn > 50kg Körpergewicht, 5’000 IU Fragmin s.c. wenn < 50kg Körpergewicht. Bei Patienten, die vorbestellend antikoaguliert sind mit der therapeutischen Dosierung starten, jedoch noch keine direkten Antikoagulantien wie Marcoumar, Xarelto und co.

Niederernergietrauma

1. TED-Strümpfe
2. 5’000 IU Fragmin s.c. für 6 Wochen

Quellen:

1. Ibrahemin El-Daly et al, “Thromboprophylaxis in patients with pelvic and acteabular fractures: A short review and recommendations”, Injury, Int. J. Care. Injured 44 (2013) 1710-1720.
2. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF , et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. 8th ed. Chest. 2008; 133(6 ) Suppl :381S–453S.
3. Slobogean G.P., Lefaivre K.A., Nicolaou S., O’Brien P.J. A systematic review of thromboprophylaxis for pelvic and acetabular fractures. J. Orthop. Trauma. 2009;23(5):379–384. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a5369c.

Autorin: Dr. C. Zurmühle  /  Freigabe: Dr. B.C. Link  /  Version: 6/2019

Präoperative Abklärung

• Rx Kniestatus (ap stehend, seitlich, Rosenberg, Patella axial) mit Kalibrierungskugel
• Rx Ganzbeinaufnahme bds mit Kalibrierungskugel
• MRI Knie nativ
• Labor, EKG, weiterführende Diagnositk gemäss Anästhesierichtlinien

Präoperative Massnahmen

• Eintrittsuntersuchung: klinischer Status mit aktuellem Lokalbefund (inkl Gefäss-/Nervenstatus)
• Überprüfung der visierten schriftlichen OP-Aufklärung
• Seitenmarkierung mit nicht wasserlöslichem Filzstift
• SURPASS

Klassifikation / Einteilung

HTO (hohe Tibiaosteotomie)

valgisierend

1. medial opening wedge (bei uns bevorzugt)
2. lateral closed wedge (selten (höhere Morbidität: Fibula-OT, N. peronäus, Muskelablösung))

varisierend

1. medial closed wedge (selten (z.B Revarisierung nach Überkorrektur HTO med open wedge))
2. lateral opening wedge (selten (N. peronäus!))

SCOT (supracondyläre Osteotomie) Femur

valgisierend

1. lateral closed wedge (bei uns bevorzugt)
2. medial opening wedge

varisierend

1. medial closed wedge (bei uns bevorzugt)
2. lateral opening wedge (selten (überhaupt? -> Keine Literatur!))

Indikation

• unikompartimentelle Gonarthrose bei Beinachsenabweichung auf die betroffene Seite (1)
• Insuffizienz des kontralateralen Kollateralbandapperates mit ‚Thrust’ durch Überdehnung bei Beinachsenabweichung (z.B. Varus-Thrust bei Varusbeinachse und Elongation des lateralen Kollateralbandes) (2,6)
• Verminderung der femoropatellären Scherkräfte aufgrund einer Varus-/Valgusachsenabweichung (2)
• bei operativer Sanierung einer symptomatischen Meniskusläsion bei gleichzeitiger relevanter Beinachsenabweichung (5) auf die betroffene Seite (MAD* 11-16mm (relative Indikation) >16mm (absolute Indikation) bei Varusdeformität und MAD > 10mm bei Valgusdeformität) zu diskutieren; hier auch zweizeitiges Vorgehen (primär Meniskussanierung, sekundär bei auftreten einer Symptomatik im betroffenen Kompartiment Osteotomie) möglich
• geplante VKB-Ersatzplastik bei erheblicher Varusbeinachse (Risikofaktor für Transplantatversagen!), ggf. gleichzeitige Slopekorrektur

* MAD: mechanische Achsendeviation (5)

Kontraindikation

• relevante Binnenschäden in den übrigen Kniekompartimenten: (sub-)totaler Meniskusverlust, Knorpelläsionen > Grad 3 nach Outerbridge (1)
• Nikotinabusus (3,6), relative Kontraindikation (falls trotzdem Osteotomie, dann closed wedge)
• Patientenalter > 65 Jahre (3), bei uns Alter und Indikation individuell diskutiert
• Rheumatoide Arthritis (1,4)
• erheblich eingeschränkte Beweglichkeit (Flexion mindestens 90°, Streckdefizit bis 20°)
• Beinachsenabweichung > 20 Grad varus (4), relative Kontraindikation
• Malcompliance des Patienten (1)

Merke: vordere/hintere Knieinstabilität (z.B. VKB Ruptur/ -insuffizienz) ist keine Kontraindikation für eine HTO (6)

Therapiealternativen

konservativ:

• funktionelle Valgisierung der Beinachse durch orthopädische Schuhzurichtung (laterale Schuhranderhöhung)
• Unloader Brace zur Entlastung des geschädigten Kompartimentes
• Physiotherapie (Optimierung der dynamischen Knie/Beinachsenstabilisatoren)

Operative Behandlung

Prinzip:

• die Osteotomie wird am Ort der grössten anatomischen Deformität durchgeführt
• Ziel der Korrektur ist eine Verlagerung de Belastungachse ins ‘gesunde’ Kompartiment
• wir legen die Miculicz-Linie dabei eminentianahe (i.d.R. für die Valgisationsosteotomie durch das Tub. intercondylare laterale). Eine Umstellung auf den Fujisawa-Punkt (lateraler Drittelpunkt Tibiaplateau) wird i.d.R. nicht mehr angestrebt (Überkorrektur).
• der aMPTA (anatomische mediale proximale Tibiagelenkswinkel) soll 95° bei der HTO nicht überschreiten
• ist (bei höhergradigen Achsenabweichungen) das gewünschte Korrekturausmass mit einer solitären Osteotomie nicht erreichbar, muss eine Doppelosteotomie (SCOT und HTO) in Erwägung gezogen werden.
• Die Indikation zur Osteotomie und entsprechend die Richtigkeit der MRI-Befunde wird immer im Rahmen einer der Osteotomie vorangehenden Kniearthroskopie verifiziert. Gleichzeitig können dabei allfällig relevante Binnenläsionen therapiert werden.

Planung:

• im CAD Programm (mediCAD)
• Planungsbeispiel (LINK, in Bearbeitung)

OP-Anmeldung:

• Kniearthroskopie (immer!) + Osteotomie (HTO und/oder SCOT)
• AB-Prophylaxe (gemäss Infektiologie-Guidelines, i.d.R. Kefzol 2g iv präoperativ)
• RL, BS steril, BV von OP-Seite, FMS Turm, Knierolle gross, Tomofix
• 90 Minuten

OP-Ablauf:

HTO (valgisierend, medial open wedge)

• Leicht schräge paramediane Hautinzision über dem proximalen Tibiakopf.
• Erforderliche subkutane und subperiostale Dissektion bis zur dorsomedialen Tibiakante nach distal und retrotuberositär.
• Markieren der Osteotomiehöhe und -verlauf mit 3mm Lanzettenkirschnerdraht (von proximal des distalen sMCL Ansatzes mit Zielrichtung Fibulaspitze)
• Untersägen der Tuberositas tibiae parallel zur Tibiavorderkante im ventralen Drittel nach apikal
• Durchführen der Osteotomie mit der oszillierenden Säge unter Spülung parallel zum Slope entlang des 1. Kirschnerdrahtes. Merke: die Osteotomie wird zum Schutz der posterioren Strukturen in Flexion des Kniegelenkes (Knierolle unter Oberschenkel) und unter Einsatz eines Eva-Hakens (um das posteromediale Tibiakopfeck) durchgeführt
• Erhalten des lateralen Scharniers mit subkortikaler Osteotomie bis 1 cm lateral.
• Mediales Aufspreizen der Osteotomie mit 3- bis 5-Meisseltechnik.
• Einsetzen des Knochenspreizers dorsomedial interkortikal.
• subkutanes Einbringen der vorbereiteten Tomofixplatte, proximale Fixation in Reihenfolge des Folder-Algorithmus.
• BV-Kontrolle der Plattenhöhe, der Osteotomieaufklappung und des Scharniers.
• Einbringen der 4.5-Plattenkompressions- und Zugsschraube durch Loch 1 zur Vorspannung der Platte zwischen den zwei Spacern in Loch B und 4.
• Erhalten der korrekten Valguskorrektur in voller Extension gemäss präoperativer Planung.
• Überprüfen der Parallelität der ansteigenden retrotuberositären Osteotomie.
• Vervollständigung der Fixation distal mit drei monokortikalen winkelstabilen Schrauben in Loch 2-4 mit Entfernung des ersten Plattenspacers.
• Ersetzen der Plattenzugschraube durch eine bikortikale winkelstabile Schraube.
• Besetzen des Loches D nach Entfernen des zweiten Plattenspacers.
• BV-Kontrolle und -Dokumentation der Osteosynthese, klinische Überprüfung der Bandführung und Ligamentotaxis.
• Eröffnen der sterilen Blutsperre unter Wundkompression während 10 Minuten zur Formation eines Koagulums im Osteotomieraum.
• Zweischichtiger dichter Wundverschluss unter Einlage eines Überlaufredons distal.
• Steriler Verband.
• Kniebrace in Streckstellung fixiert (falls Femoralisblock /-katheter).

SCOT (varisierend, medial closed wedge / valgisierend, lateral closed wedge)

• Hautinzision medial/ lateral in der Verlängerung des Femurkondylus nach proximal
• Darstellen und Längseröffnen der Muskelfaszie über dem Vastus medialis/ lateralis. Dieser wird unter Koagulation von Perforansgefässen vom Septum nach ventral abgeschoben und somit das distale laterale Femur dargestellt.
• Vorlegen der Tomofix (dist med/lat Femur) Platte und BV-kontrollierte Identifikation der Osteotomiehöhe.
• L-förmige Inzision und Abschieben des Periostes an dieser Stelle nach anterior und posterior, wonach das Femur mit Eva-Haken umfahren wird. (Das Gelenk d.h. der suprapatellare Recessus wird dabei nicht eröffnet)
• Markieren der Keil-Osteotomie lateral basiert mit zwei 3mm KD unter BV-Kontrolle und Einkürzen der KD. (Zielrichtung für den Hinge kranial des kontralateralen Femurkondylus)
• biplanare Femurosteotomie, primär mittels ventralem Unterschneiden des Femur proximal der Keilosteotomie, anschliessend erfolgt letztere bei flektiertem Kniegelenk zwischen den vorgelegten 3mm KD bis knapp nach subkortikal medial, danach leichtes Nachmeisseln.
• Schliessen der Osteotomie mit intaktem Hinge
• In kompletter Streckung und unter axialem Druck wird die Tomofixplatte über der geschlossenen Osteotomie platziert und mittels durch winkelstabile Bohrbüchsen eingebrachte KD temporär fixiert.
• Bei guter Plattenlage erfolgt erst die distale winkelstabile Fixation mittels 5mm Titanschrauben, anschliessend Einbringen einer konventionellen Repositionsschraube zur Kompression der Osteotomie. (CAVE: bei zu festem Anziehen kann dadurch der Hinge durchgebrochen werden!)
• Besetzen der proximalsten 3 Plattenlöcher mit winkelstabilen 5mm Titanschrauben.
• BV-Kontrolle und –Dokumentation der Osteosynthese.
• Wundspülung und Hämostasekontrolle.
• Schichtweiser Wundverschluss.
• Steriler Verband.
• Kniebrace in Streckstellung fixiert (falls Femoralisblock /-katheter).

Nachbehandlung

• Gelockerte Bettruhe bis zum 1. postoperativen Tag.
• Postoperative Röntgenkontrolle (Knie ap /seitlich) nach Drainagenzug
• Kniebrace fixiert bis 24h nach Zug des Femoraliskatheters (Sturzgefahr!)
• Physiotherapeutisch angeleitete Mobilisation (inkl. Kinetec) ab dem ersten postoperativen Tag unter Teilbelastung des operierten Beines bis zur Schmerzgrenze voraussichtlich für 8-12 Wochen postoperativ, je nach Durchbau der Osteotomie. Physiotherapie Nachbehandlungsschema HTO/SCOT
• Thromboembolieprophylaxe bis zur gesicherten schmerzfreien Vollbelastung.
• Passive und aktiv-assistive Bewegungen im Kniegelenk nach Schmerzgrenze ab sofort unter Vermeidung einer Streckhebung.
• Zwischenzeitliche Nachkontrollen durch den Hausarzt mit Entfernung des Hautnahtmaterials 12-14d postoperativ.
• Klinische und radiologische Kontrolle in der Knie-Sprechstunde 6, 12 (ggf 24 Wochen) sowie 1 Jahr postoperativ (Jahreskontrolle mit Ganzbeinaufnahme).
• Plattenentfernung bei Beschwerden (Voraussetzung: radiologische Konsolidation)
  • nach ca 12 Monaten bei closed wedge Osteotomien und open wedge Osteotomien bis 10mm
  • nach ca 18 Monaten bei open wedge Osteotomien > 10mm

Literatur

1. Freiling, D., van Heerwaarden, R., & Staubli, A. (2010). Die varisierende Closed-Wedge-Osteotomie am distalen Femur zur Behandlung der unikompartimentalen lateralen Arthrose am Kniegelenk. Operative Orthopädie. http://doi.org/10.1007/s00064-010-9006-9

2. Brinkman, J. M., Freiling, D., Lobenhoffer, P., & Staubli, A. E. (2014). Suprakondyläre Femurosteotomien in Kniegelenknähe. Der Orthopäde. http://doi.org/10.1007/s00132-014-3036-1

3. Staubli, A. E., Simoni, C. D., Babst, R., & Lobenhoffer, P. (2003). TomoFix: a new LCP-concept for open wedge osteotomy of the medial proximal tibia – early results in 92 cases. Injury, 34, 55–62. http://doi.org/10.1016/j.injury.2003.09.025

4. Puddu, G., Cipolla, M., Cerullo, G., Franco, V., & Giannì, E. (2010). Which osteotomy for a valgus knee? International Orthopaedics, 34(2), 239–247. http://doi.org/10.1007/s00264-009-0820-3

5. Wirtz, C., Wanner, R., Kohl, S., & Krüger, A. (2011). << Knie-Achsendeviationen—Ursache für Gonarthrose?>>. Schweizerische Zeitschrift für «Sportmedizin und Sporttraumatologie» 59 (4), 169–173, 2011

6. P, L., J, A., & W, Z. (2004). [Open valgus alignment osteotomy of the proximal tibia with fixation by medial plate fixator]. Der Orthopäde, 33(2), 153–160. http://doi.org/10.1007/s00132-003-0593-0

Autor: Dr. J. Mühlebach / letzte Aktualisierung 1/2019

Für Einsätze im Dienstbetrieb (ab 17 bis 7 Uhr) ist ein Pikett-Dienst der Unterassistenten (je 1 Uhu Ortho/Trauma und 1 Uhu Viszeral) eingerichtet. Die Zuständigkeiten sind klar geregelt:

• der Uhu Ortho/Trauma (intern 1618; ab 3.1.2022 intern 7022) bedient Ortho, Trauma, Hand-Plastische und Wirbelsäule
• der Uhu Viszeral bedient Viszeral, Gefäss, Herz, Thorax (wo es zusätzlich auch einen Ass. Viszeral gibt).
• Andere Kliniken (HNO, MKG, Gyn, etc.) werden nicht durch die Uhus Ortho/Trauma oder Viszeral abgedeckt.
• Ein Uhu wird nur dann gerufen, wenn ohne ihn die OP nicht möglich ist (3. Hand nötig) und nur nach Entscheid durch diensthabenden Operateur der entsprechenden Klinik bzw. 1601 (nicht eigenmächtig von OP-Personal).

Epidemiologie

• Prävalenz durch zunehmend höhere Lebenserwartung steigend
• Alter: Häufigkeitsgipfel bei Erstdiagnose 50.-60. Lebensjahr

Ätiologie

• Allgemeine Risikofaktoren einer Arthrose: Hohes Alter, familiäre Disposition, Überlastung (z.B. durch: Übergewicht, Gelenkfehlstellung, starke einseitige Belastung, Zustand nach Fraktur des Gelenks), Rheumatische Gelenkerkrankung, Immobilisation

Klassifikation

Arthrose

• Kellgren & Lawrence
  • Stadium 1: Geringe subchondrale Sklerosierung. Keine Osteophyten. Keine Gelenkspaltverschmälerung.
  • Stadium 2: Geringe Gelenkspaltverschmälerung. Beginnende Osteophytenbildung. Angedeutete Unregelmäßigkeit der Gelenkfläche.
  • Stadium 3: Ausgeprägte Osteophytenbildung. Gelenkspaltverschmälerung. Deutliche Unregelmäßigkeit der Gelenkfläche.
  • Stadium 4: Ausgeprägte Gelenkspaltverschmälerung bis zur vollständigen Destruktion. Deformierung/Nekrose der Gelenkpartner.
• Primär:
  • Idiopathisch (ICD M17.1 einseitig; M17.0 beidseitig)
• Sekundär:
  • Posttraumatisch (ICD M17.3 einseitig, M17.2 beidseitig)
  • bei Überlastung durch Achsenfehlstellung, infolge Instabilität nach Kreuz-/Kollateralbandverletzungen, nach Meniskusläsionen/-resektionen
  • postinfektiös (ICD M17.5 einseitig, M17.4 beidseitig)

Knorpelschaden

• ICRS
  • 0    keine erkennbaren Defekte
  • 1a  intakte Oberfläche, Fibrillationen und/oder leichte Erweichung
  • 1b  zusätzlich oberflächliche Risse / Fissuren
  • 2a  Läsionstiefe <50% der Knorpeldicke (abnormaler Knorpel)
  • 3a  >50% Tiefe der Knorpeldicke, nicht bis zur kalzifizierenden Schicht (schwer abnormaler Knorpel)
  • 3b  >50% Tiefe der Knorpeldicke, bis zur kalzifizierenden Schicht
  • 3c  >50% Tiefe der Knorpeldicke, bis zur subchondralen Platte
  • 3d  >50% Tiefe der Knorpeldicke, mit Blasenbildung
  • 4    vollständige Knorpelläsion mit Durchbruch der subchondralen Platte

Symptome / Klinik

• Frühe Leitsymptome: Anlaufschmerz, Ermüdungsschmerz, Belastungsschmerz, Endphasenschmerz, Schmerzausstrahlung
• Späte Leitsymptome: Ruhe-/Dauerschmerz, Nachtschmerz, Bewegungseinschränkung
• Schmerzen beim Treppensteigen oder Abwärtslaufen sprechen für eine Retropatellararthrose
• Aktivierte Arthrose: Entzündliche Episoden des Gelenks mit Kardinalzeichen der Entzündung (Rubor, Calor, Tumor, Dolor, Functio laesa)

Diagnostik

• Klinische Untersuchung:
  • Rötung, Schwellung, Überwärmung, Erguss, Narben
  • Druckdolenzen auf Gelenkspalthöhe und parapatellär, ggf tastbare Osteophyten
  • Zohlen-Zeichen: Bei liegendem Patienten schiebt der Untersucher mit beiden Daumen die Patella nach distal und fixiert sie. Nach Aufforderung spannt der Patient den M. quadrizeps an. Schmerzen sprechen für eine retropatellare Arthrose (Test positiv). Die Untersuchung kann sehr schmerzhaft sein und hat eine beschränkte Aussagekraft, da das Zeichen auch bei Gesunden positiv sein kann.
  • ROM (häufig endgradige Streckhemmung im fortgeschrittenen Stadium)
  • Stabilitätsprüfung (Kreuz-/Kollateralbänder)
• Koventionelles Röntgen:
  • Rx Knie ap/ seitlich (stehend), Rosenbergaufnahme und Patella tangential: Verschmälerung des Gelenkspalts, subchondrale Sklerose, Osteophyten, subchondrale Geröllzysten
  • Rx Ganzbeinaufnahme bds: Detektion einer Achsenfehlstellung, Seitenblick auf die Hüfte (coxogene Knieschmerzen bei Coxarthrose!)
  • MRI Knie nativ: Beurteilung des Knorpelstatus, begleitende Binnenläsionen (z.B. intaktes VKB als Voraussetzung für eine Hemiendoprothese), Markraumödem (im MFC Hinweis auf einen M. Ahlbäck)

Konservative Therapie

• Viel Bewegung, wenig Belastung (Gelenkschonende Sportarten sind auch nach Endoprothesenimplantation ratsam (Schwimmen und Radfahren))
• Eventuell vorhandenes Übergewicht abbauen
• Physiotherapie (Kraft-/Ausdauer- & Beweglichkeitstraining)
• Medikation:
  • Analgetika (z.B Metamizol, Opioide), Paracetamol nicht empfohlen ^1,2
  • NSAR (topisch / systemisch), letztere bei Risikopatienten (Alter, GIT Beschwerden, OAK) mit PPI, cave Kontraindikationen
• Unterarmgehstütze (“Gehstock”) auf der gesunden Seite zur Entlastung des betroffenen Beines
• Orthopädische Hilfsmittel:
  • Pufferabsätze
  • Valgisierende Schuheinlagen/ -zurichtungen (bei Varusgonarthrose)
  • entlastende Orthesenversorgung (Unloader Brace)
• Injektionsbehandlungen:
  • Viscosupplementation: Hyaluronsäure (z.B. Synvisc; keine Kassenpflichtleistung!)
  • Lokalanästhesie (Bupivacain) und Kortison (Kenacort, Triamject) LINK Ameldung intern

Operative Therapie

Indikation

• Hoher subjektiver Leidensdruck der Erkrankung trotz Ausschöpfung der konservativen Massnahmen

Verfahren

• Umstellungsosteotomie (valgisierend oder varisierend)
  • Prinzip: Entlastung des betroffenen Kompartimentes durch Verlagerung der Beinbelastungsachse auf die ‚gesunde‘ Gegenseite
  • Indikation: unikompartimentelle Arthrose des Kniegelenks oder junge Patienten mit korrigierbarer Gelenkfehlstellung
• Ungekoppelte Kniegelenkprothesen
  • Unikondyläre Prothese (Hemischlittenprothese)
    • Einseitiger Oberflächenersatz von Femur- und Tibiagleitfläche mit Kunststoff-Inlay (meist Polyethylen) zwischen beiden Prothesenkomponenten
    • Indikation: Einseitige Arthrose der Gelenkinnen- oder -außenfläche
    • Kontraindikation: relevante fixierte Achsenfehlstellung, VKB-Insuffizienz, Meniscektomie Gegenkompartiment, Flexionskontraktur > 10°
    • Komplikationen: Lockerung, Inlayluxation bei mobilen Inlays, Frakur, Anschlussarthrose der benachbarten Kompartimente, Beschwerdepersistenz
    • Implantate LUKS Luzern: Zimmer Oxford partial knee (mobile bearing)
  • Bikondyläre Prothese (Doppelschlittenprothese, Knie-TEP)
    • Beide Kondylen des Femurs und die Gelenkfläche des Tibiakopfes werden ersetzt
    • Einlage einer Kunststoff-Gleitfläche (Polyethylen) zwischen beiden Prothesenkomponenten
    • Varianten:
      • PCR (posterior cruciate retaining) d.h. HKB bleibt als Stabilisator erhalten
      • PS (posterior stabilized), d.h. beide Kreuzbänder werden reseziert, die Funktion des HKB durch das Prothesendesign kompensiert
  • Ggf. zusätzlich Ersatz der Patellarückfläche
    • Indikation: intraoperatives Patellamaltracking, anamnestisch schmerzhafte Femoropatellararthrose, Rheumatiker
    • Es gibt keine wissenschaftlichen Daten, welche einen Vorteil des primären Patellarückflächenersatzes zeigen, jedoch leicht erhöhte Revisionsrate^* bei nicht primärem Ersatz ^3,4
  • Indikation: Gonarthrose mit hohem Leidensdruck und Versagen der konservativen Therapie
  • Kontraindikation: BMI>35 (relativ), floride Infektion, Kontraktur, schlechter AZ des Patienten
  • Komplikationen: Lockerung (20-40%), Instabilität (20-30%), persistierende Bewegungseinschränkung, Fehlpositionierung der Prothesenkomponenten mit Rotations- und Beinachsfehler, Fraktur, Beinachsenabweichung, Beschwerdepersistenz, Arthrofibrose, Thrombose, Infektion
  • Planung: Digital im MediCAD
  • Nachbehandlung: Physio Nachbehandlungsschema Knie-TP
  • Implantate LUKS Luzern: DePuy Synthes Attune Knee System ggf. mit Navigation (brainlab)^**
  • ^* Die etwas höhere Revisionsrate in den Registerdaten muss mit Vorsicht interpretiert werden, da bei persistierenden Beschwerden der sekundäre Retropatellarersatz leichter indiziert wird als andere Revisionen.
  • ^**Navigation kann die Rate an Beinachsabweichungen verringern, langfristig bessere klinische Ergebnisse konnten bisher nach Navigation nicht nachgewiesen werden ^5-8. Wir verwenden die Navigation i.d.R. bei komplexen Fehlstellungen (z.B. nach Osteotomien) oder wenn eine femorale endomedulläre Ausrichtung nicht möglich ist (z.B. Obliteration des Markkanals nach Fraktur)
• Patellofemorale Prothese
  • Beschreibung: Prothetischer Ersatz der Trochlea femoris (= patelläre Gleitfläche) und der Patellarückfläche
  • Indikation: isolierte degenerative Veränderungen (Arthrose, (post-)traumatische Arthritis, Polyarthritis) Dysplasie bedingte Degeneration des Femoropatellargelenk
  • Implantate LUKS Luzern: Zimmer Gender Solutions PFJ
• Gekoppelte Prothese: Achsgeführte Prothese
  • Kompletter Kniegelenksersatz – analog zur bikondylären Prothese – allerdings werden neben dem Ersatz des Knorpelbelages auch die Funktion der stabilisierenden Bänder durch eine Scharnierverbindung zwischen Femur- und Tibiakomponente durch die Prothese übernommen. Weil dadurch grössere Kräfte auf die Prothesenverankerung einwirken, werden diese Kunstgelenke mit einem Stiel im Markraum verankert. Je nach Modell bleibt trotz Scharnier eine Rotationsfähigkeit zwischen Femur- und Tibiakomponente erhalten.
  • Indikation: Schwere Gonarthrose oder Revisionssituationen mit Insuffizienz des Bandapparates, Gonarthrose bei schweren Beinfehlstellungen
  • Implantate LUKS Luzern: LINK Endorotation (fix im Hause) u.a individuell
• Kniegelenksarthrodese⁹: Versteifung des Kniegelenks
  • sehr seltene Anwendung
  • Techniken: Fixateur externe, Intramedulläre Kraftträger, Platten (selten)
  • Mögliche Indikationen: ausgedehnter Knochen- und Weichteildefekt und/oder Insuffizienz des Streckapparates

Prävention

• Vermeidung von unphysiologischen, kniebelastenden Aktivitäten in Alltag, Beruf und Sport
• Bewegungstraining / gelenkschonender Sport (Schwimmen / Radfahren)
• Gewichtsreduktion, wenn Übergewicht vorliegt
  • Anzustreben ist ein BMI von unter 25

Literatur

1. Costa BR, Reichenbach S, Keller N et al. Effectiveness of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a network meta-analysis. Lancet, 2017. 390(10090): p. e21-e33.
2. Machado GC, Maher CG, Ferreira PH et al. Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo controlled trials. BMJ, 2015. 350(mar31 2): p. h1225.
3. Beaupre L, Secretan C, Johnston DW et al. A randomized controlled trial comparing patellar retention versus patellar resurfacing in primary total knee arthroplasty: 5-10 year follow-up. BMC Res Notes, 2012. 5(1): p. 273.
4. Nizard RS, Biau D, Porcher R et al. A meta-analysis of patellar replacement in total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res, 2005. &amp;NA;(432): p. 196-203.
5. Cheng T, Pan XY, Mao X et al. Little clinical advantage of computer-assisted navigation over conventional instrumentation in primary total knee arthroplasty at early follow-up. Knee, 2012. 19(4): p. 237-45.
6. Cheng T, Zhao S, Peng X et al. Does computer-assisted surgery improve postoperative leg alignment and implant positioning following total knee arthroplasty? A meta-analysis of randomized controlled trials? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2012. 20(7): p. 1307-22.
7. Hetaimish BM, Khan MM, Simunovic N et al. Meta-analysis of navigation vs conventional total knee arthroplasty. J Arthroplasty, 2012. 27(6): p. 1177-82.
8. Quack VM, Kathrein S, Rath B et al. Computer-assisted navigation in total knee arthroplasty: a review of literature. Biomed Tech (Berl), 2012. 57(4): p. 269-75.
9. Bierwagen, U., Walter, G., & Hoffmann, R. (2010). Kniegelenksarthrodese – Lebensqualität und Vergleich der Methoden. Zeitschrift Für Orthopädie Und Unfallchirurgie, 148(05), 566–572. http://doi.org/10.1055/s-0030-1249852

Autor: Dr. med. J. Mühlebach / letzte Aktualisierung: 11/2020