Negativliste Pharmazie

Anbei die Negativliste unserer LUKS-Pharmazeuten, die Handelspräparate beinhaltet, welche in der AML nicht aufgeführt sind und während eines Spitalaufenthaltes ohne negative Auswirkungen auf die Gesundheit der Patienten pausiert werden können und/oder deren Wirksamkeit nicht klar erwiesen ist.

Diese Präparate werden von unserer Spitalapotheke nicht beschafft.

Autor: Dr.med. C. Huemmer  (veröffentlicht 25.03.2020 via mail)




Einfache Ellenbogenluxation

Definition

Die einfache Ellenbogenluxation ist eine komplexe Weichteilverletzung ohne begleitende Fraktur

 

Diagnostik

  • Röntgen vor/nach Reposition: Ellenbogen ap/lateral (keine Verzögerung der Reposition wegen fehlender Röntgenaufnahme, insbesondere bei neurologischem Defizit)
  • ggf. Computertomografie (kein Standard): fragliche knöcherne Begleitverletzungen, Beurteilung Coronoidfraktur (Beteiligung anteromedialen Facette)
  • ggf. MRT (kein Standard): fragliche Gelenkinkongruenz und deren Ursachen (Knorpelfragmente, Weichteilinterponate) (CAVE: nur in strecknaher Stellung können Inkongruenzen und Bandverletzungen sicher beurteilt werden)

 

Initiale Therapie

Geschlossene Reposition:

    • Kurznarkose
    • Einhelfermethode

(Bildquelle: Mittlmeier, T. & Beck, M. Unfallchirurg (2009) 112: 487. https://doi.org/10.1007/s00113-009-1615-0)

    • Zweihelfermethode

(Videoquelle: YouTube)

 

  • Stabilitätstestung in Narkose unter dem BV (CAVE keine muskuläre Führung)
    • Reluxationstendenz
    • Gelenkkongruenz im funktionellen Bogen (0°-30°-130°)
    • Varus-/Valgusstabilität (nur limitierte Beurteilbarkeit im akuten Setting)
  • Röntgenologische Dokumentation
  • Ruhigstellung im Oberarmgipsschiene (max. 1 Woche).

Dynamische Stabilitätsprüfung (unter BV) nach 1 Woche unter muskulärer Führung:

  • schmerzfreie Beweglichkeit im funktionellen Bogen (0°-30°-130°) ohne «Luxationsangst»
  • Gelenkkongruenz im gesamten funktionellen Bogen
  • Radiusköpfchenzentrierung aufs Capitulum humeri in Supinations-/Neutral- & Pronationsstellung
  • Prüfung der Valgus-/Varusinstabilität in 0° und 30° (deblockiert)

 

Indikation zur konservativen vs. operativen Behandlung

Konservativ:

  • Geschlossene Reposition
  • Keine Reluxationstendenz innerhalb des funktionellen Bogens
  • Kongruente Gelenkführung durch muskuläre Kompensation

Operativ:

  • Offene Luxationsverletzung
  • Geschlossene Reposition nicht möglich
  • Begleitende Gefäss-Nervenverletzung
  • Reluxationstendenz innerhalb des funktionellen Bogens
  • Keine aktive Gelenkzentrierung verifizierbar («Luxationsangst»)
  • Persistierende Subluxation radiologisch

Relative Indikationen:

  • Freier Gelenkkörper und Weichteilinterponat
  • Extensionsnahe Reluxationstendenz (<30°) bei Patienten mit hohem funktionellen Anspruch
  • >10° Varus- /Valgusinstabilität im Vergleich zur Gegenseite führt zu schlechterem funktionellen Ergebnisse (Besprechung operative Stabilisierung)

 

Konservative Therapie

  • OA Gipsschiene Ruhigstellung maximal 1 Woche.
  • Direkt Beginn mit Physiotherapie aus der Schiene (siehe unten)
  • Nach 1 Woche Bewegungsorthese mit Extensionsblock 30° für 6 Wochen, entsprechend Verlauf Reduktion des Blocks ab 3. Woche
  • Reguläre klinisch-radiologische Kontrollen nach 1,2 (3) 6 und 12 Wochen (dem individuellen Verlauf anzupassen) → frühzeitiger Verfahrenswechsel bei persistierender Subluxation und ausbleibender Bewegungsverbesserung (Bewegungsschiene oder Quengelschiene)
  • Physiotherapie:
    • belastungsfreie Mobilisation aktiv-assistiv im funktionellen Bogen
    • Pro/Supination ausschliesslich in 90°
    • Isometrisches (gelenkzentrierendes) Muskeltraining
    • Ab 7. Woche (nach ärztlicher Kontrolle): Kraftaufbauübungen, Freigabe Alltagsaktivitäten, Entwöhnung von Orthese

 

Operative Therapie (Standardstrategie)

 Rückenlagerung, Armbänkli

  1. Rekonstruktion von lateral (LCL, Extensorenansätze, Coronoidspitze, ventrale Kapsel)
  2. Bei persistierender Instabilität: Rekonstruktion von medial (MCL, Coronoid, Flexorenansätze)
  3. Bei persistierender Instabilität: Bewegungsfixateur oder Cross Pinning

 

Literatur

  • Operative treatment of terrible triad injury of the elbow: Open reduction and internal fixation. Babst R, Schraner C, Beeres F. Oper Orthop Traumatol 2017 Apr; 29(2):125-137
  • Behandlungsalgorithmus Ellenbogenluxation. Siebenlist S, Lenich A, Imhoff AB. OUP 2016; 3: 132–138
  • Early mobilisation versus plaster immobilisation of simple elbow dislocations : results of the FunSiE multicentre RCT. Iordens GI, et al. Br J Sports Med 2017 ; 51 :531-538.
  • Unstable simple elbow dislocations: medium-term results after non-surgical and surgical treatment, Schnetzke M, et al. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2017; 25:2271-79.
  • Simple elbow dislocation, Robinson PM. Shoulder Elbow 2017 ; 9(3):195-204

 

Autoren: Dr. med. Frank Beeres, Dr. med. Steffen Geuss

Freigabe: Prof. Dr. med. M. Knobe

Luzerner Kantonsspital 11/2019




Einbringen von Bülau-Drainagen

  1. falls kein Notfall muss Aufklärung sowie die mündliche und schriftliche Einwilligung erfolgen
  2. Drainagegrößen:
    1. mindestens 20 Charrière (gelbe Drainage) bei nicht traumatischem Spontanpneumothorax
    2. 24–28 Charrière bei traumatischem Hämato-/ Pneumothorax
  3. Überwachung: Pulsoxymetrie, Blutdruck, Puls, venöser Zugang
  4. Sedierung: mit Fentanyl iv. oder Dormicum i.v
  5. Inzisionsstelle: 4./5. Interkostalraum (ICR) in der mittleren Axillarlinie (Abb. 2)
  6. Hautdesinfektion und steriles Abdecken mit Lochtuch
  7. Infiltration von 10–20 ml Lokalanästhetikum subkutan, perikostal und interkostal mit Anästhesie der parietalen Pleura (kann bei ausreichender Analgosedierung beim beatmeten Patienten entfallen)
  8. Hautinzision mit dem Stichskalpell, dann Präparation mit der Schere: Durchtrennung der Interkostalmuskulatur am Oberrand der Rippe mit vorsichtiger Eröffnung der parietalen Pleura
  9. Digitale Austastung des Pleuraraumes
  10. Stumpfes Einführen (ohne Trokar!) der Thoraxdrainage mit Kornzange/langer gebogener Klemme nach ventro-apikal (Pneumothorax) bzw. dorsal-kaudal bei Pleuraerguss (Seropneumothorax, Hämatothorax).
  11. Bei korrekter intrapleuraler Lage wird sofort Luft gefördert und die Drainage beschlägt.
  12. Anschließen an Drainagensystem, Konnektion von Drainage zu System. Anlage des Sogs von −20 cm H2O an das Drainagesystem.

Beachte:

  • Bei vorher vollständig kollabierter Lunge Sog-Anlage erst nach 15 Minuten und vollständig entfalteter Lunge (Gefahr eines lebendsbedrohlichen Reexpansionslungenödemes)
  • Bei grossem oder chronischem Pleuraerguss nicht mehr als 1000ml auf einmal ablassen, da sonst Enfaltungsödeme drohen.
  1. Kontrolle der Anlage: Wasser im Wasserschloss “schaukelt” bei Inspiration und Expiration
  2. Drainagensicherung: separate Drainagennaht und U-Naht vorlegen (mit Klebeband an Haut sichern), dass er bei Entfernen der Drainage als Zuziehfaden für die Haut dient, steriler Verband
  3. Zur Dokumentation der korrekten Position der Drainage und Reexpansion der Lunge sollte nach jeder Drainageneinlage ein Thoraxröntgen in zwei Ebenen erfolgen
  4. Schriftliche Dokumentation des Eingriffes mittels OP Bericht

  • Lokalisation: 4./5. ICR VAL
    Lokalisation: 4./5. ICR VAL
  • Nahttechnik & Fixation
    Nahttechnik & Fixation

 

Autoren: J. Mühlebach, M. Stickel, A. Leiser, BC Link




Regelung Diensttelefon 1903

Gemäss Beschluss des Kaderrapports vom 1.7.2019 wird der Dienstsucher O&U wären der Dienstzeiten (7-22h) wieder kontinuierlich von einem Arzt getragen und nicht im Sekretariat abgegeben.

Das heisst, das Diensttelefon 1903 wird vom zuständigen Arzt getragen oder steht in der Ladestation im AA Büro 8. Stock (mit entsprechender Rufumleitung).

Die Zuständigkeiten für 1903 verteilen sich wie folgt:

7-13h:

  • Stations-AA Aussenlieger; ist dieser abwesend, nimmt den Dienstsucher ein AA, der am betreffenden Tag konstant in einer Sprechstunde eingeteilt ist (die AA 8. Stock tragen Sorge, dass diese Zuteilung erfolgt. Es gilt das Solidarprinzip)

13-22h:

  • Spätdienst-AA

22-7h: 

  • Umleitung auf Tel. 1600 oder 1575

Die im Sekretariat auflaufenden Faxe werden dem Dienstsucher 1903 zur Bearbeitung gemeldet.

Für die Bearbeitung von Konsilien/Anfragen gilt das Flussschema.

Grobe Regel: alle Notfälle (frisches Trauma, Infekt, Luxationen etc.) und Zuweisungen von externem Spital/Rega etc. werden an Dienst-OA Chirurgie (Tel. 1601) verwiesen, Alles andere regelt 1903 oder delegiert es weiter an das entsprechende Team.

Autor: B.C. Link 2.7.2019




Thromboembolieprophylaxe bei Beckenringfrakturen

Präoperative Thromboembolieprophylaxe

Beginn mit der medikamentösen Thromboembolieprophylaxe innerhalb der ersten 24h, ausser bei folgenden Kontraindikationen:

  • aktive Blutung
  • hämorrhagischer Schock
  • Koagulopathie (INR > 2.0, Thrombozyten < 75G/l)
  • intrakranielle / spinale Verletzung (Rücksprache mit Neurochirurgie / Wirbelsäulenchirurgie nehmen)
  • unkontrollierte Hypertonie (sys. > 230mmHg, dia. > 120mmHg)

Hochenergietrauma

  1. Direkt mit aktiver/passiver Kompression starten (A/V-Pumpe, TED-Strümpfe)
  2. Liquemin 150 IU s.c. pro kg Körpergewicht, sollte man länger auf die Versorgung warten müssen.Falls konservative Therapie kann anstelle mit Liquemin auch mit Fragmin 7’500 IU s.c. in hochprophylaktischer Dosierung begonnen werden. Therapiedauer 6-12 Wochen entsprechend Mobiliität

Niederernergietrauma

  1. TED-Strümpfe
  2. Fragmin 5’000 IU s.c. für 6 Wochen

Postoperative Thromboembolieprophylaxe

Hochenergietrauma

  1. Direkt mit aktiver/passiver Kompression starten (A/V-Pumpe, TED-Strümpfe).
  2. 6h postoperativ Liquemin 150 IU pro kg Körpergewicht für 24-48h.
  3. Sofern keine weitere operativen Versorgung mehr geplant sind, Hb soweit stabil nachfolgend hochprophylaktische Thromboembolieprophylaxe mit 7’500 IU Fragmin s.c. wenn > 50kg Körpergewicht, 5’000 IU Fragmin s.c. wenn < 50kg Körpergewicht. Bei Patienten, die vorbestellend antikoaguliert sind mit der therapeutischen Dosierung starten, jedoch noch keine direkten Antikoagulantien wie Marcoumar, Xarelto und co.

Niederernergietrauma

  1. TED-Strümpfe
  2. 5’000 IU Fragmin s.c. für 6 Wochen

Quellen:

  1. Ibrahemin El-Daly et al, “Thromboprophylaxis in patients with pelvic and acteabular fractures: A short review and recommendations”, Injury, Int. J. Care. Injured 44 (2013) 1710-1720.
  2. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF , et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. 8th ed. Chest. 2008; 133(6 ) Suppl :381S–453S.
  3. Slobogean G.P., Lefaivre K.A., Nicolaou S., O’Brien P.J. A systematic review of thromboprophylaxis for pelvic and acetabular fractures. J. Orthop. Trauma. 2009;23(5):379–384. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a5369c.

Autorin: Dr. C. Zurmühle  /  Freigabe: Dr. B.C. Link  /  Version: 6/2019




Kniegelenksnahe Osteotomien (HTO/ SCOT)


Präoperative Abklärung

  • Rx Kniestatus (ap stehend, seitlich, Rosenberg, Patella axial) mit Kalibrierungskugel
  • Rx Ganzbeinaufnahme bds mit Kalibrierungskugel
  • MRI Knie nativ
  • Labor, EKG, weiterführende Diagnositk gemäss Anästhesierichtlinien

Präoperative Massnahmen

  • Eintrittsuntersuchung: klinischer Status mit aktuellem Lokalbefund (inkl Gefäss-/Nervenstatus)
  • Überprüfung der visierten schriftlichen OP-Aufklärung
  • Seitenmarkierung mit nicht wasserlöslichem Filzstift
  • SURPASS

Klassifikation / Einteilung

HTO (hohe Tibiaosteotomie)

valgisierend

  1. medial opening wedge (bei uns bevorzugt)
  2. lateral closed wedge (selten (höhere Morbidität: Fibula-OT, N. peronäus, Muskelablösung))

varisierend

  1. medial closed wedge (selten (z.B Revarisierung nach Überkorrektur HTO med open wedge))
  2. lateral opening wedge (selten (N. peronäus!))

SCOT (supracondyläre Osteotomie) Femur

valgisierend

  1. lateral closed wedge (bei uns bevorzugt)
  2. medial opening wedge

varisierend

  1. medial closed wedge (bei uns bevorzugt)
  2. lateral opening wedge (selten (überhaupt? -> Keine Literatur!))

Indikation

  • unikompartimentelle Gonarthrose bei Beinachsenabweichung auf die betroffene Seite (1)
  • Insuffizienz des kontralateralen Kollateralbandapperates mit ‚Thrust’ durch Überdehnung bei Beinachsenabweichung (z.B. Varus-Thrust bei Varusbeinachse und Elongation des lateralen Kollateralbandes) (2,6)
  • Verminderung der femoropatellären Scherkräfte aufgrund einer Varus-/Valgusachsenabweichung (2)
  • bei operativer Sanierung einer symptomatischen Meniskusläsion bei gleichzeitiger relevanter Beinachsenabweichung (5) auf die betroffene Seite (MAD* 11-16mm (relative Indikation) >16mm (absolute Indikation) bei Varusdeformität und MAD > 10mm bei Valgusdeformität) zu diskutieren; hier auch zweizeitiges Vorgehen (primär Meniskussanierung, sekundär bei auftreten einer Symptomatik im betroffenen Kompartiment Osteotomie) möglich
  • geplante VKB-Ersatzplastik bei erheblicher Varusbeinachse (Risikofaktor für Transplantatversagen!), ggf. gleichzeitige Slopekorrektur

* MAD: mechanische Achsendeviation (5)

Kontraindikation

  • relevante Binnenschäden in den übrigen Kniekompartimenten: (sub-)totaler Meniskusverlust, Knorpelläsionen > Grad 3 nach Outerbridge (1)
  • Nikotinabusus (3,6), relative Kontraindikation (falls trotzdem Osteotomie, dann closed wedge)
  • Patientenalter > 65 Jahre (3), bei uns Alter und Indikation individuell diskutiert
  • Rheumatoide Arthritis (1,4)
  • erheblich eingeschränkte Beweglichkeit (Flexion mindestens 90°, Streckdefizit bis 20°)
  • Beinachsenabweichung > 20 Grad varus (4), relative Kontraindikation
  • Malcompliance des Patienten (1)

Merke: vordere/hintere Knieinstabilität (z.B. VKB Ruptur/ -insuffizienz) ist keine Kontraindikation für eine HTO (6)

Therapiealternativen

konservativ:

  • funktionelle Valgisierung der Beinachse durch orthopädische Schuhzurichtung (laterale Schuhranderhöhung)
  • Unloader Brace zur Entlastung des geschädigten Kompartimentes
  • Physiotherapie (Optimierung der dynamischen Knie/Beinachsenstabilisatoren)

Operative Behandlung

Prinzip:

  • die Osteotomie wird am Ort der grössten anatomischen Deformität durchgeführt
  • Ziel der Korrektur ist eine Verlagerung de Belastungachse ins ‘gesunde’ Kompartiment
  • wir legen die Miculicz-Linie dabei eminentianahe (i.d.R. für die Valgisationsosteotomie durch das Tub. intercondylare laterale). Eine Umstellung auf den Fujisawa-Punkt (lateraler Drittelpunkt Tibiaplateau) wird i.d.R. nicht mehr angestrebt (Überkorrektur).
  • der aMPTA (anatomische mediale proximale Tibiagelenkswinkel) soll 95° bei der HTO nicht überschreiten
  • ist (bei höhergradigen Achsenabweichungen) das gewünschte Korrekturausmass mit einer solitären Osteotomie nicht erreichbar, muss eine Doppelosteotomie (SCOT und HTO) in Erwägung gezogen werden.
  • Die Indikation zur Osteotomie und entsprechend die Richtigkeit der MRI-Befunde wird immer im Rahmen einer der Osteotomie vorangehenden Kniearthroskopie verifiziert. Gleichzeitig können dabei allfällig relevante Binnenläsionen therapiert werden.

Planung:

  • im CAD Programm (mediCAD)
  • Planungsbeispiel (LINK, in Bearbeitung)

OP-Anmeldung:

  • Kniearthroskopie (immer!) + Osteotomie (HTO und/oder SCOT)
  • AB-Prophylaxe (gemäss Infektiologie-Guidelines, i.d.R. Kefzol 2g iv präoperativ)
  • RL, BS steril, BV von OP-Seite, FMS Turm, Knierolle gross, Tomofix
  • 90 Minuten

OP-Ablauf:

HTO (valgisierend, medial open wedge)

  • Leicht schräge paramediane Hautinzision über dem proximalen Tibiakopf.
  • Erforderliche subkutane und subperiostale Dissektion bis zur dorsomedialen Tibiakante nach distal und retrotuberositär.
  • Markieren der Osteotomiehöhe und -verlauf mit 3mm Lanzettenkirschnerdraht (von proximal des distalen sMCL Ansatzes mit Zielrichtung Fibulaspitze)
  • Untersägen der Tuberositas tibiae parallel zur Tibiavorderkante im ventralen Drittel nach apikal
  • Durchführen der Osteotomie mit der oszillierenden Säge unter Spülung parallel zum Slope entlang des 1. Kirschnerdrahtes. Merke: die Osteotomie wird zum Schutz der posterioren Strukturen in Flexion des Kniegelenkes (Knierolle unter Oberschenkel) und unter Einsatz eines Eva-Hakens (um das posteromediale Tibiakopfeck) durchgeführt
  • Erhalten des lateralen Scharniers mit subkortikaler Osteotomie bis 1 cm lateral.
  • Mediales Aufspreizen der Osteotomie mit 3- bis 5-Meisseltechnik.
  • Einsetzen des Knochenspreizers dorsomedial interkortikal.
  • subkutanes Einbringen der vorbereiteten Tomofixplatte, proximale Fixation in Reihenfolge des Folder-Algorithmus.
  • BV-Kontrolle der Plattenhöhe, der Osteotomieaufklappung und des Scharniers.
  • Einbringen der 4.5-Plattenkompressions- und Zugsschraube durch Loch 1 zur Vorspannung der Platte zwischen den zwei Spacern in Loch B und 4.
  • Erhalten der korrekten Valguskorrektur in voller Extension gemäss präoperativer Planung.
  • Überprüfen der Parallelität der ansteigenden retrotuberositären Osteotomie.
  • Vervollständigung der Fixation distal mit drei monokortikalen winkelstabilen Schrauben in Loch 2-4 mit Entfernung des ersten Plattenspacers.
  • Ersetzen der Plattenzugschraube durch eine bikortikale winkelstabile Schraube.
  • Besetzen des Loches D nach Entfernen des zweiten Plattenspacers.
  • BV-Kontrolle und -Dokumentation der Osteosynthese, klinische Überprüfung der Bandführung und Ligamentotaxis.
  • Eröffnen der sterilen Blutsperre unter Wundkompression während 10 Minuten zur Formation eines Koagulums im Osteotomieraum.
  • Zweischichtiger dichter Wundverschluss unter Einlage eines Überlaufredons distal.
  • Steriler Verband.
  • Kniebrace in Streckstellung fixiert (falls Femoralisblock /-katheter).

SCOT (varisierend, medial closed wedge / valgisierend, lateral closed wedge)

  • Hautinzision medial/ lateral in der Verlängerung des Femurkondylus nach proximal
  • Darstellen und Längseröffnen der Muskelfaszie über dem Vastus medialis/ lateralis. Dieser wird unter Koagulation von Perforansgefässen vom Septum nach ventral abgeschoben und somit das distale laterale Femur dargestellt.
  • Vorlegen der Tomofix (dist med/lat Femur) Platte und BV-kontrollierte Identifikation der Osteotomiehöhe.
  • L-förmige Inzision und Abschieben des Periostes an dieser Stelle nach anterior und posterior, wonach das Femur mit Eva-Haken umfahren wird. (Das Gelenk d.h. der suprapatellare Recessus wird dabei nicht eröffnet)
  • Markieren der Keil-Osteotomie lateral basiert mit zwei 3mm KD unter BV-Kontrolle und Einkürzen der KD. (Zielrichtung für den Hinge kranial des kontralateralen Femurkondylus)
  • biplanare Femurosteotomie, primär mittels ventralem Unterschneiden des Femur proximal der Keilosteotomie, anschliessend erfolgt letztere bei flektiertem Kniegelenk zwischen den vorgelegten 3mm KD bis knapp nach subkortikal medial, danach leichtes Nachmeisseln.
  • Schliessen der Osteotomie mit intaktem Hinge
  • In kompletter Streckung und unter axialem Druck wird die Tomofixplatte über der geschlossenen Osteotomie platziert und mittels durch winkelstabile Bohrbüchsen eingebrachte KD temporär fixiert.
  • Bei guter Plattenlage erfolgt erst die distale winkelstabile Fixation mittels 5mm Titanschrauben, anschliessend Einbringen einer konventionellen Repositionsschraube zur Kompression der Osteotomie. (CAVE: bei zu festem Anziehen kann dadurch der Hinge durchgebrochen werden!)
  • Besetzen der proximalsten 3 Plattenlöcher mit winkelstabilen 5mm Titanschrauben.
  • BV-Kontrolle und –Dokumentation der Osteosynthese.
  • Wundspülung und Hämostasekontrolle.
  • Schichtweiser Wundverschluss.
  • Steriler Verband.
  • Kniebrace in Streckstellung fixiert (falls Femoralisblock /-katheter).

Nachbehandlung

  • Gelockerte Bettruhe bis zum 1. postoperativen Tag.
  • Postoperative Röntgenkontrolle (Knie ap /seitlich) nach Drainagenzug
  • Kniebrace fixiert bis 24h nach Zug des Femoraliskatheters (Sturzgefahr!)
  • Physiotherapeutisch angeleitete Mobilisation (inkl. Kinetec) ab dem ersten postoperativen Tag unter Teilbelastung des operierten Beines bis zur Schmerzgrenze voraussichtlich für 8-12 Wochen postoperativ, je nach Durchbau der Osteotomie. Physiotherapie Nachbehandlungsschema HTO/SCOT
  • Thromboembolieprophylaxe bis zur gesicherten schmerzfreien Vollbelastung.
  • Passive und aktiv-assistive Bewegungen im Kniegelenk nach Schmerzgrenze ab sofort unter Vermeidung einer Streckhebung.
  • Zwischenzeitliche Nachkontrollen durch den Hausarzt mit Entfernung des Hautnahtmaterials 12-14d postoperativ.
  • Klinische und radiologische Kontrolle in der Knie-Sprechstunde 6, 12 (ggf 24 Wochen) sowie 1 Jahr postoperativ (Jahreskontrolle mit Ganzbeinaufnahme).
  • Plattenentfernung bei Beschwerden (Voraussetzung: radiologische Konsolidation)
    • nach ca 12 Monaten bei closed wedge Osteotomien und open wedge Osteotomien bis 10mm
    • nach ca 18 Monaten bei open wedge Osteotomien > 10mm

Literatur

1. Freiling, D., van Heerwaarden, R., & Staubli, A. (2010). Die varisierende Closed-Wedge-Osteotomie am distalen Femur zur Behandlung der unikompartimentalen lateralen Arthrose am Kniegelenk. Operative Orthopädie. http://doi.org/10.1007/s00064-010-9006-9

2. Brinkman, J. M., Freiling, D., Lobenhoffer, P., & Staubli, A. E. (2014). Suprakondyläre Femurosteotomien in Kniegelenknähe. Der Orthopäde. http://doi.org/10.1007/s00132-014-3036-1

3. Staubli, A. E., Simoni, C. D., Babst, R., & Lobenhoffer, P. (2003). TomoFix: a new LCP-concept for open wedge osteotomy of the medial proximal tibia – early results in 92 cases. Injury, 34, 55–62. http://doi.org/10.1016/j.injury.2003.09.025

4. Puddu, G., Cipolla, M., Cerullo, G., Franco, V., & Giannì, E. (2010). Which osteotomy for a valgus knee? International Orthopaedics, 34(2), 239–247. http://doi.org/10.1007/s00264-009-0820-3

5. Wirtz, C., Wanner, R., Kohl, S., & Krüger, A. (2011). << Knie-Achsendeviationen—Ursache für Gonarthrose?>>. Schweizerische Zeitschrift für «Sportmedizin und Sporttraumatologie» 59 (4), 169–173, 2011

6. P, L., J, A., & W, Z. (2004). [Open valgus alignment osteotomy of the proximal tibia with fixation by medial plate fixator]. Der Orthopäde, 33(2), 153–160. http://doi.org/10.1007/s00132-003-0593-0

Autor: Dr. J. Mühlebach / letzte Aktualisierung 1/2019




Regelung UHU-Pikett Dienst

Für Einsätze im Dienstbetrieb (ab 17 bis 7 Uhr) ist ein Pikett-Dienst der Unterassistenten (je 1 Uhu Ortho/Trauma und 1 Uhu Viszeral) eingerichtet. Die Zuständigkeiten sind klar geregelt:

  • der Uhu Ortho/Trauma (1618) bedient Ortho, Trauma, Hand-Plastische und Wirbelsäule
  • der Uhu Viszeral bedient Viszeral, Gefäss, Herz, Thorax (wo es zusätzlich auch einen Ass. Viszeral gibt).
  • Andere Kliniken (HNO, MKG, Gyn, etc.) werden nicht durch die Uhus Ortho/Trauma oder Viszeral abgedeckt.
  • Ein Uhu wird nur dann gerufen, wenn ohne ihn die OP nicht möglich ist (3. Hand nötig) und nur nach Entscheid durch diensthabenden Operateur der entsprechenden Klinik bzw. 1601 (nicht eigenmächtig von OP-Personal).

 




Gonarthrose

Epidemiologie

  • Prävalenz durch zunehmend höhere Lebenserwartung steigend
  • Alter: Häufigkeitsgipfel bei Erstdiagnose 50.-60. Lebensjahr

Ätiologie

  • Allgemeine Risikofaktoren einer Arthrose: Hohes Alter, familiäre Disposition, Überlastung (z.B. durch: Übergewicht, Gelenkfehlstellung, starke einseitige Belastung, Zustand nach Fraktur des Gelenks), Rheumatische Gelenkerkrankung, Immobilisation

Klassifikation

Arthrose

  • Kellgren & Lawrence
    • Stadium 1: Geringe subchondrale Sklerosierung. Keine Osteophyten. Keine Gelenkspaltverschmälerung.
    • Stadium 2: Geringe Gelenkspaltverschmälerung. Beginnende Osteophytenbildung. Angedeutete Unregelmäßigkeit der Gelenkfläche.
    • Stadium 3: Ausgeprägte Osteophytenbildung. Gelenkspaltverschmälerung. Deutliche Unregelmäßigkeit der Gelenkfläche.
    • Stadium 4: Ausgeprägte Gelenkspaltverschmälerung bis zur vollständigen Destruktion. Deformierung/Nekrose der Gelenkpartner.
  • Primär:
    • Idiopathisch (ICD M17.1 einseitig; M17.0 beidseitig)
  • Sekundär:
    • Posttraumatisch (ICD M17.3 einseitig, M17.2 beidseitig)
    • bei Überlastung durch Achsenfehlstellung, infolge Instabilität nach Kreuz-/Kollateralbandverletzungen, nach Meniskusläsionen/-resektionen
    • postinfektiös (ICD M17.5 einseitig, M17.4 beidseitig)

Knorpelschaden

  • ICRS
    • 0    keine erkennbaren Defekte
    • 1a  intakte Oberfläche, Fibrillationen und/oder leichte Erweichung
    • 1b  zusätzlich oberflächliche Risse / Fissuren
    • 2a  Läsionstiefe <50% der Knorpeldicke (abnormaler Knorpel)
    • 3a  >50% Tiefe der Knorpeldicke, nicht bis zur kalzifizierenden Schicht (schwer abnormaler Knorpel)
    • 3b  >50% Tiefe der Knorpeldicke, bis zur kalzifizierenden Schicht
    • 3c  >50% Tiefe der Knorpeldicke, bis zur subchondralen Platte
    • 3d  >50% Tiefe der Knorpeldicke, mit Blasenbildung
    • 4    vollständige Knorpelläsion mit Durchbruch der subchondralen Platte

Symptome / Klinik

  • Frühe Leitsymptome: Anlaufschmerz, Ermüdungsschmerz, Belastungsschmerz, Endphasenschmerz, Schmerzausstrahlung
  • Späte Leitsymptome: Ruhe-/Dauerschmerz, Nachtschmerz, Bewegungseinschränkung
  • Schmerzen beim Treppensteigen oder Abwärtslaufen sprechen für eine Retropatellararthrose
  • Aktivierte Arthrose: Entzündliche Episoden des Gelenks mit Kardinalzeichen der Entzündung (Rubor, Calor, Tumor, Dolor, Functio laesa)

Diagnostik

  • Klinische Untersuchung:
    • Rötung, Schwellung, Überwärmung, Erguss, Narben
    • Druckdolenzen auf Gelenkspalthöhe und parapatellär, ggf tastbare Osteophyten
    • Zohlen-Zeichen: Bei liegendem Patienten schiebt der Untersucher mit beiden Daumen die Patella nach distal und fixiert sie. Nach Aufforderung spannt der Patient den M. quadrizeps an. Schmerzen sprechen für eine retropatellare Arthrose (Test positiv). Die Untersuchung kann sehr schmerzhaft sein und hat eine beschränkte Aussagekraft, da das Zeichen auch bei Gesunden positiv sein kann.
    • ROM (häufig endgradige Streckhemmung im fortgeschrittenen Stadium)
    • Stabilitätsprüfung (Kreuz-/Kollateralbänder)
  • Koventionelles Röntgen:
    • Rx Knie ap/ seitlich (stehend), Rosenbergaufnahme und Patella tangential: Verschmälerung des Gelenkspalts, subchondrale Sklerose, Osteophyten, subchondrale Geröllzysten
    • Rx Ganzbeinaufnahme bds: Detektion einer Achsenfehlstellung, Seitenblick auf die Hüfte (coxogene Knieschmerzen bei Coxarthrose!)
    • MRI Knie nativ: Beurteilung des Knorpelstatus, begleitende Binnenläsionen (z.B. intaktes VKB als Voraussetzung für eine Hemiendoprothese), Markraumödem (im MFC Hinweis auf einen M. Ahlbäck)

Konservative Therapie

  • Viel Bewegung, wenig Belastung (Gelenkschonende Sportarten sind auch nach Endoprothesenimplantation ratsam (Schwimmen und Radfahren))
  • Eventuell vorhandenes Übergewicht abbauen
  • Physiotherapie (Kraft-/Ausdauer- & Beweglichkeitstraining)
  • Medikation:
    • Analgetika (z.B Metamizol, Opioide), Paracetamol nicht empfohlen 1,2
    • NSAR (topisch / systemisch), letztere bei Risikopatienten (Alter, GIT Beschwerden, OAK) mit PPI, cave Kontraindikationen
  • Unterarmgehstütze (“Gehstock”) auf der gesunden Seite zur Entlastung des betroffenen Beines
  • Orthopädische Hilfsmittel:
    • Pufferabsätze
    • Valgisierende Schuheinlagen/ -zurichtungen (bei Varusgonarthrose)
    • entlastende Orthesenversorgung (Unloader Brace)
  • Injektionsbehandlungen:
    • Viscosupplementation: Hyaluronsäure (z.B. Synvisc; keine Kassenpflichtleistung!)
    • Lokalanästhesie (Bupivacain) und Kortison (Kenacort, Triamject) LINK Ameldung intern

Operative Therapie

Indikation

  • Hoher subjektiver Leidensdruck der Erkrankung trotz Ausschöpfung der konservativen Massnahmen

Verfahren

  • Umstellungsosteotomie (valgisierend oder varisierend)
    • Prinzip: Entlastung des betroffenen Kompartimentes durch Verlagerung der Beinbelastungsachse auf die ‚gesunde‘ Gegenseite
    • Indikation: unikompartimentelle Arthrose des Kniegelenks oder junge Patienten mit korrigierbarer Gelenkfehlstellung
  • Ungekoppelte Kniegelenkprothesen
    • Unikondyläre Prothese (Hemischlittenprothese)
      • Einseitiger Oberflächenersatz von Femur- und Tibiagleitfläche mit Kunststoff-Inlay (meist Polyethylen) zwischen beiden Prothesenkomponenten
      • Indikation: Einseitige Arthrose der Gelenkinnen- oder -außenfläche
      • Kontraindikation: relevante fixierte Achsenfehlstellung, VKB-Insuffizienz, Meniscektomie Gegenkompartiment, Flexionskontraktur > 10°
      • Komplikationen: Lockerung, Inlayluxation bei mobilen Inlays, Frakur, Anschlussarthrose der benachbarten Kompartimente, Beschwerdepersistenz
      • Implantate LUKS Luzern: Zimmer Oxford partial knee (mobile bearing)
    • Bikondyläre Prothese (Doppelschlittenprothese, Knie-TEP)
      • Beide Kondylen des Femurs und die Gelenkfläche des Tibiakopfes werden ersetzt
      • Einlage einer Kunststoff-Gleitfläche (Polyethylen) zwischen beiden Prothesenkomponenten
      • Varianten:
        • PCR (posterior cruciate retaining) d.h. HKB bleibt als Stabilisator erhalten
        • PS (posterior stabilized), d.h. beide Kreuzbänder werden reseziert, die Funktion des HKB durch das Prothesendesign kompensiert
    • Ggf. zusätzlich Ersatz der Patellarückfläche
      • Indikation: intraoperatives Patellamaltracking, anamnestisch schmerzhafte Femoropatellararthrose, Rheumatiker
      • Es gibt keine wissenschaftlichen Daten, welche einen Vorteil des primären Patellarückflächenersatzes zeigen, jedoch leicht erhöhte Revisionsrate* bei nicht primärem Ersatz 3,4
    • Indikation: Gonarthrose mit hohem Leidensdruck und Versagen der konservativen Therapie
    • Kontraindikation: BMI>35 (relativ), floride Infektion, Kontraktur, schlechter AZ des Patienten
    • Komplikationen: Lockerung (20-40%), Instabilität (20-30%), persistierende Bewegungseinschränkung, Fehlpositionierung der Prothesenkomponenten mit Rotations- und Beinachsfehler, Fraktur, Beinachsenabweichung, Beschwerdepersistenz, Arthrofibrose, Thrombose, Infektion
    • Planung: Digital im MediCAD
    • Nachbehandlung: Physio Nachbehandlungsschema Knie-TP
    • Implantate LUKS Luzern: DePuy Synthes Attune Knee System ggf. mit Navigation (brainlab)**
    • * Die etwas höhere Revisionsrate in den Registerdaten muss mit Vorsicht interpretiert werden, da bei persistierenden Beschwerden der sekundäre Retropatellarersatz leichter indiziert wird als andere Revisionen.
    • **Navigation kann die Rate an Beinachsabweichungen verringern, langfristig bessere klinische Ergebnisse konnten bisher nach Navigation nicht nachgewiesen werden 5-8. Wir verwenden die Navigation i.d.R. bei komplexen Fehlstellungen (z.B. nach Osteotomien) oder wenn eine femorale endomedulläre Ausrichtung nicht möglich ist (z.B. Obliteration des Markkanals nach Fraktur)
  • Patellofemorale Prothese
    • Beschreibung: Prothetischer Ersatz der Trochlea femoris (= patelläre Gleitfläche) und der Patellarückfläche
    • Indikation: isolierte degenerative Veränderungen (Arthrose, (post-)traumatische Arthritis, Polyarthritis) Dysplasie bedingte Degeneration des Femoropatellargelenk
    • Implantate LUKS Luzern: Zimmer Gender Solutions PFJ
  • Gekoppelte Prothese: Achsgeführte Prothese
    • Kompletter Kniegelenksersatz – analog zur bikondylären Prothese – allerdings werden neben dem Ersatz des Knorpelbelages auch die Funktion der stabilisierenden Bänder durch eine Scharnierverbindung zwischen Femur- und Tibiakomponente durch die Prothese übernommen. Weil dadurch grössere Kräfte auf die Prothesenverankerung einwirken, werden diese Kunstgelenke mit einem Stiel im Markraum verankert. Je nach Modell bleibt trotz Scharnier eine Rotationsfähigkeit zwischen Femur- und Tibiakomponente erhalten.
    • Indikation: Schwere Gonarthrose oder Revisionssituationen mit Insuffizienz des Bandapparates, Gonarthrose bei schweren Beinfehlstellungen
    • Implantate LUKS Luzern: LINK Endorotation (fix im Hause) u.a individuell
  • Kniegelenksarthrodese9: Versteifung des Kniegelenks
    • sehr seltene Anwendung
    • Techniken: Fixateur externe, Intramedulläre Kraftträger, Platten (selten)
    • Mögliche Indikationen: ausgedehnter Knochen- und Weichteildefekt und/oder Insuffizienz des Streckapparates

Prävention

  • Vermeidung von unphysiologischen, kniebelastenden Aktivitäten in Alltag, Beruf und Sport
  • Bewegungstraining / gelenkschonender Sport (Schwimmen / Radfahren)
  • Gewichtsreduktion, wenn Übergewicht vorliegt
    • Anzustreben ist ein BMI von unter 25

Literatur

  1. Costa BR, Reichenbach S, Keller N et al. Effectiveness of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a network meta-analysis. Lancet, 2017. 390(10090): p. e21-e33.
  2. Machado GC, Maher CG, Ferreira PH et al. Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo controlled trials. BMJ, 2015. 350(mar31 2): p. h1225.
  3. Beaupre L, Secretan C, Johnston DW et al. A randomized controlled trial comparing patellar retention versus patellar resurfacing in primary total knee arthroplasty: 5-10 year follow-up. BMC Res Notes, 2012. 5(1): p. 273.
  4. Nizard RS, Biau D, Porcher R et al. A meta-analysis of patellar replacement in total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res, 2005. &amp;NA;(432): p. 196-203.
  5. Cheng T, Pan XY, Mao X et al. Little clinical advantage of computer-assisted navigation over conventional instrumentation in primary total knee arthroplasty at early follow-up. Knee, 2012. 19(4): p. 237-45.
  6. Cheng T, Zhao S, Peng X et al. Does computer-assisted surgery improve postoperative leg alignment and implant positioning following total knee arthroplasty? A meta-analysis of randomized controlled trials? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2012. 20(7): p. 1307-22.
  7. Hetaimish BM, Khan MM, Simunovic N et al. Meta-analysis of navigation vs conventional total knee arthroplasty. J Arthroplasty, 2012. 27(6): p. 1177-82.
  8. Quack VM, Kathrein S, Rath B et al. Computer-assisted navigation in total knee arthroplasty: a review of literature. Biomed Tech (Berl), 2012. 57(4): p. 269-75.
  9. Bierwagen, U., Walter, G., & Hoffmann, R. (2010). Kniegelenksarthrodese – Lebensqualität und Vergleich der Methoden. Zeitschrift Für Orthopädie Und Unfallchirurgie, 148(05), 566–572. http://doi.org/10.1055/s-0030-1249852

Autor: Dr. med. J. Mühlebach / letzte Aktualisierung: 11/2020




Radiologische Untersuchungen in Anästhesiebegleitung

Die Aufträge für radiologische Untersuchungen mit Narkosebegleitung oder in Narkose steigen kontinuierlich. Daher wurde ein einheitlicher Prozess kreiert, wie eine solche radiologische Untersuchung angemeldet und organisiert werden soll. Die Slots für diese Untersuchungen sind vordefiniert, die Koordination läuft über die Anmeldung Radiologie, die Untersuchungen werden dann vom zuständigen Radiologen ins RAP geschrieben.

D.h. für uns, auf der radiologischen Anmeldung muss gut ersichtlich vermerkt werden, dass die Untersuchung in Narkose/mit Narkosebegleitung stattfinden soll. Alles andere wird organisiert.

Anmerkung:

  • Aus gutem Willen heraus wird bis dato immer noch eine Röntgenanmeldung ausgefüllt UND danach häufig der Dienst-OA der Anästhesie kontaktiert. Dies ist nicht erwünscht, da es dadurch zu Friktionen im Organisationsablauf für die gewünschte Untersuchung kommen kann. Ergo: Radiologieanmeldung alleine genügt!
  • es lohnt sich, auf der Radiologieanmeldung die gewünschte Dringlichkeit / den gewünschten Termin der Untersuchung und den Namen/ die Telefonnummer des Anmelders für allfällige Rücksprachen leserlich festzuhalten.

Quelle: email B. Tautermann 9.1.2019 / zuständig anästhesieseits Dr. S. Burki




VKB-Ruptur

Präoperative Abklärung

  • Anamnese
    • Unfallmechanismus / -zeitpunkt / -ort
    • Sportliche Ambitionen / berufliche Beanspruchung des Kniegelenks
    • Alter
    • Frühere Verletzungen / Operationen am betroffenen Kniegelenk resp. Gegenseite
  • Klinische Untersuchung
      • Schwellung, Kontusionsmarken, Erguss
      • Druckdolenzen (Gelenkspalt, Seitenbandansätze)
      • Stabilitätsprüfung im Seitenvergleich (VKB: Lachman Test, Schubladentests, Pivotshift Test / Seitenbänder)
      • Meniskustests
      • ROM, pDMS
  • Laboruntersuchungen
    • Je nach Alter und Begleiterkrankungen
  •  Röntgenuntersuchungen
      • Kniegelenk ap und seitlich, ggf Rosenbergaufnahme (Frakturausschluss, Segond Verletzung?, Bestimmung tibialer slope, Arthrosezeichen)
      • Patella axial (Suche nach knöchernen Bandausrissen (MPFL), Zentrierung)
      • Ganzbeinaufnahme (sofern volle Streckung möglich, immer mit Kalibrierungskugel)
      • MRI Knie nativ (Diagnosebestätigung der VKB-Ruptur, Lokalisation der Ruptur, Kontakt/Ausrichtung der VKB-Faserbündel, umgeschlagener VKB-Stumpf als möglichen Grund für Streckhemmung, Ausmass der vorderen Schubladenposition der Tibia. Begleitverletzungen: Bandverletzungen, Meniskusläsionen, (osteo-)chondrale Läsionen, Frakturen, Bone bruise, Knochenmarksödeme)

Sofortmassnahmen (NF-Station)

  • Allgemein
    • PECH: Pause, Eisbehandlung, Kompression/ Schonung, Hochlagerung
    • Knieschiene (Bracewear) ROM 60-30-0° (siehe auch ‚akutes Knietrauma‘)
    • Stockentlastung nach Massgabe der Beschwerden, Thromboseprophylaxe
    • Analgesie
    • AUF / Sportdispens
    • Planung/Anmeldung MRI (Knie nativ) und ggf ergänzende Ganzbeinaufnahmen, im Anschluss zeitnahe Zuweisung zur Beurteilung in die Knie-Sprechstunde
  • Speziell
    • Punktion nur bei starker/schmerzhafter Ergußbildung (Erguss ist das KM für die MR-Untersuchung)

Klassifikation

  • komplette VKB Ruptur / VKB Partialruptur
  • nach Alter: frische (< 3 Wochen) / chronische VKB Ruptur (>3 Wochen) / Re-Ruptur
  • nach Lokalisation: proximales, mittleres, distales Drittel
  • ossärer Eminentiaausriss (Meyers und Mc Keever)
  • Kombinationsverletzungen mit Beteiligung des VKB, der Seitenbänder, Menisci, MPFL und (osteo-)chondralen Strukturen

Merke

  • Unhappy Triad Verletzung(1): VKB-Ruptur, Innenband- und Innenmeniskusläsion (Flexions-Valgus-Aussenrotations-Mechanismus)
  • Segond Verletzung/Fraktur (2): ossäre tibiale Avulsion des lateralen Kapselbandapparates (in ca 75% mit VKB-Ruptur vergesellschaftet)

Therapie

Das Therapieregime nach gesicherter VKB-Ruptur ist unter stetiger Diskussion. Ein evidenzbasierter allgemein gültiger Therpiealgorithmus existiert nicht.

Einige Studien zeigen geringe Evidenz dafür, dass im Falle der isolierten VKB Ruptur initial eine konservative Therapie eingeleitet werden kann. Bei persistierenden Symptomen (Schmerz, Schwellung, Instabilität) sollte jedoch bei Fehlen von Kontraindikationen eine operative Therapie erfolgen.

Nach VKB Rekonstruktion konnte eine signifikant geringere Anzahl an Folgeverletzungen (Menisci, Knorpel) festgestellt werden (3-7).

Indikation zur konservativen Behandlung

  • Allgemeine und lokale Kontraindikationen gegen die Operation
  • Patienten mit minimal instabilen Kniegelenken (minimale Lachman-Differenz, kein Pivot-Shift)
  • Patienten ohne Instabilitätsgefühl trotz adäquater Belastung
  • Geringe Sportambitionen, keine Belastungsanforderungen, Ausübung von wenig kniebelastenden Sportarten (8,9)
  • Bereitschaft, das Aktivitätsniveau zu verringern
  • Hohes biologisches Alter und arthrotische Gelenksveränderungen (eine generelle Altersbeschränkung für eine Kreuzbandrekonstruktion besteht jedoch nicht!) (10)
  • Geringe Instabilität mit kernspintomographisch gering disloziertem Kreuzbandstumpf (in domo: erhaltener Kreuzbandstumpfkontakt, vordere Schubladenposition der Tibia im MRI < 12mm)

Indikation zur operativen Behandlung

Frühzeitig / akut

  • Kombination vordere Kreuzbandruptur und nahtfähige Meniskusläsion (Prognose der Meniskusnaht bei stabilisiertem Kreuzband wesentlich besser)(11)
  • begleitende resektionspflichtige Meniskusläsion (Meniskusresektion erhöht Instabilität signifikant und verschlechtert Prognose)(12)
  • begleitende osteochondrale Läsion

Postprimär

  • persistierende Instabilitätsymptome (Schmerz, Schwellung, giving way Ereignisse) nach konservativer Therapie
  • instabilitätsbedingte Folgeverletzungen
  • bei knorpelregenerativen Operationsverfahren (AMIC, (M)ACT) und gleichzeitig vorliegender VKB Insuffizienz

Relativ

  • Wunsch nach Belastungsfähigkeit für kniebelastende Sportarten und berufliche Tätigkeit
  • instabile frische Rupturen des vorderen Kreuzbandes mit Belastungswunsch
  • bei residueller Instabilität und medialer Gonarthrose sowie Varusfehlstellung in Einzelfällen auch Kombinationseingriff VKB-Ersatz und valgisierende Osteotomie (ein- oder zweizeitig) möglich

Spezielles

Operative Behandlung

Ziele

  • Wiederherstellung der Kniegelenksstabilität
  • Reduktion der Schwellungsneigung und Schmerzen
  • Wiederherstellung der Berufs-/Sportfähigkeit
  • Steigerung der Lebensqualität

Häufigste Verfahren

  • Kreuzbanderhalt:
    • Ligament-Bracing (Internalbrace Arthrex), Ligamys
      • Voraussetzung: frische Ruptur (<21d), idealerweise femorale Avulsion
      • Vorteil: kein Graft nötig, Erhalt der propriozeptiven Eigenschaften des nativen VKB
      • Nachteil: aufgrund frühem OP-Zeitpunkt werden tendenziell konservativ therapierbare Pat. operiert, häufige Reoperationen, hohe Rerupturrate(18)
  • VKB- Ersatzplastik:
    • Graft: autologe Sehne der Pes anserinus Gruppe (SemiT 4-fach, SemiT/Gracilis je 2-fach), BTB (Lig. Patella), Quadricepssehne, Allograft (selten)

Alternativverfahren

    • Gelenküberbrückende externe Fixation, evtl. sekundäre Kapselbandrekonstruktion
      • Indikation: Polytrauma / schwerer lokaler Weichteil- oder Gefäß/Nervenschäden / Gelenksluxation (13)

Operationszeitpunkt

  • Eine evidenzbasierte Aussage zum optimalen Operationszeitpunkt ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht möglich(14)
  • Günstige Operationszeitpunkte für die isolierte vordere Kreuzbandruptur sind bei frischer Ruptur innerhalb der ersten 48 Stunden und nach Abklingen der akuten Inflammationsphase bei aktiv vollständig streckbarem und weitgehend frei beugbaren Kniegelenk.
  • Eine Metaanalyse konnte zeigen, dass das Arthrofibroserisiko weniger vom Zeitpunkt der Operation nach dem Unfall, sondern wahrscheinlich mehr von der Erfüllung gewisser präoperativer Grundbedingungen (freie ROM, Knie abgeschwollen, gute muskuläre Kniekontrolle), einer schonenden Operationstechnik und einer frühfunktionellen Nachbehandlung abhängt(15).
  • bei gleichzeitig vorliegender Innenbandläsion kann diese i.d.R. primär konservativ austherapiert, der allfällig notwendige VKB-Ersatz sekundär durchgeführt werden
  • bei akut therapiepflichtiger Meniskusläsion (z.B eingeschlagene Korbhenkelläsion) wird i.d.R. gleichzeitig eine Stabilisierung der VKB-Ruptur (Erhalt oder Ersatz) durchgeführt; damit kann die Heilungschance der Meniskusnaht verbessert werden (16)

OP Anmeldung

  • RL, Bänkli III, Kefzol 2g iv, FMS, Arthrex Instrumente VKB, Rigidloop adjustable, Suture washer, SpeedTrap 20mm, 90‘
  • Postoperativ: initial Bracewear fix 15-15-0°

Nachbehandlung

  • Bettruhe bis 1. postoperativer Tag, dann Redon ex (wird selten eingelegt, nie bei gleichzeitiger Meniskusnaht) und Röntgenkontrolle
  • VW am 2. postoperativen Tag, i.d.R. dann auch Zug des Femoraliskatheters (durch Anästhesie)
  • Physiotherapie (siehe Schemata VKB Hamstrings und BTB LUKS Luzern)
  • Entlassung am 3.-4. postoperativen Tag (trockene & reizlose Wunde, Schmerzen kompensiert, Rx io, mobil an Stöcken inkl. Treppe)
  • Wundkontrollen beim HA mit Fädenentfernung 12-14d postoperativ
  • klinisch-radiologische Verlaufskontrolle Knie-Sprechstunde 6 Wochen und 1 Jahr postoperativ, klinische Zwischenkontrollen 3/6/9 Monate postoperativ
  • Nach der 6 Monatskontrolle ggf funktionell-orthopädisches Konsilium (Anmeldung) (Sportmedizin Allmend) zur Isokinetik-/Jump-Testung und in der Folge Einleitung einer defizitorientierten physiotherapeutischen Nachbehandlung

Konservative Behandlung

Vorgehen

  • Stockentlastung nach Massgabe der Beschwerden (Vollbelastung erlaubt)
  • bei ausgeprägtem Knochenmarködem im MRI Vermeidung von Stossbelastungen für mindestens 4 Wochen
  • Thromboseprophylaxe
  • Analgesie nach Bedarf
  • Kniebrace (Bracewear) für 6 Wochen:
    • ROM Wo 1-3: F/E 60-20(30)-0°
    • ROM Wo 4-6: F/E 90-10(15)-0° (Grund: Zugentlastung VKB)
  • Physiotherapie:
    • Ergussreduktion
    • Bewegungstraining (aktiv und passiv) nach Schmerzvorgabe
    • Muskelkräftigung der Beuge- und Streckmuskulatur (Übungen in der “geschlossenen Kette” mit belastetem und aufgesetztem Fuss, in der „offenen Kette“ bewegungslimitiert zwischen F/E 100-30-0° (17), Hamstringstraining (VKB-Agonisten)
    • Koordinations- und Propriozeptionstraining
    • NK mit MRI (Knie nativ) nach 2 Monaten in der Knie-Sprechstunde
  • Sportfreigabe nach Erreichen eines stabilen, ergussfreien Kniegelenks mit suffizienter muskulärer Kontrolle, i.d.R. frühestens 3-4 Monate post Trauma für wenig kniebeanspruchende Sportarten (Jogging, Radfahren, Schwimmen), bei Wiederaufnahme von kniegelenksbelastenden / pivotierenden Sportarten (Fussball, Basketball, Skifahren) Objektivierung der Sportfähigkeit mittels funktionell-orthopädischem Konsilium (Anmeldung) empfohlen.

Literatur

  1. D. H. O’Donoghue: The unhappy triad: ethiolgy, diagnosis and treatment. In: Am J Orthop 6, 1964, S. 242–247. PMID 14237439
  2. Segond P. Recherches cliniques et expérimentales sur les épanchements sanguins du genou par entorse. Progres Med 1879; 7:297-299, 319–321, 340–341
  3. Brambilla L, Pulici L, Carimati G, Quaglia A, Prospero E, Bait C, Morenghi E, Portinaro N, Denti M, Volpi P (2015) Prevalence of Associated Lesions in Anterior Cruciate Liga- ment Reconstruction: Correlation With Surgical Timing and With Patient Age, Sex, and Body Mass Index. Am J Sports Med 43:2966–2973
  4. Kay J, Memon M, Shah A, Yen Y-M, Samuelsson K, Peterson D, Simunovic N, Flageole H, Ayeni OR (2018) Earlier anterior cruciate ligament reconstruction is associated with a decreased risk of medial meniscal and articular cartilage da- mage in children and adolescents: a systematic review and meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 39:2187
  5. Petersen W, Scheffler S, Mehl J (2018) The preventive effect of ACL reconstruction with regard to secondary meniscus and cartilage lesions. Sports Orthopaedics and Traumatology Elsevier 34:93–104
  6. Sanders TL, Kremers HM, Bryan AJ, Fruth KM, Larson DR, Pareek A, Levy BA, Stuart MJ, Dahm DL, Krych AJ (2016) Is Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Effective in Preventing Secondary Meniscal Tears and Osteoarthritis? Am J Sports Med 44:1699–1707
  7. Sanders TL, Pareek A, Kremers HM, Bryan AJ (2017) Long-term follow-up of isolated ACL tears treated without ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 25: 493-500
  8. Fithian DC, Paxton EW, Stone ML, Luetzow WF, Csintalan RP, Phelan D, Daniel DM (2005) Prospective trial of a treatment algorithm for the management of the anterior cruciate liga- ment-injured knee. Am J Sports Med 33:335–346
  9. Paschos NK, Howell SM (2016) Anterior cruciate ligament reconstruction: principles of treatment. EFORT Open Reviews 1:398–408
  10. Toanen C, Demey G, Ntagiopoulos PG, Ferrua P, Dejour D (2017) Is There Any Benefit in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in Patients Older Than 60 Years? Am J Sports Med 45:832–837
  11. Phillips M, Rönnblad E, Lopez-Rengstig L, Svantesson E, Stålman A, Eriksson K, Ayeni OR, Samuelsson K (2018) Meniscus repair with simultaneous ACL reconstruction demonstrated similar clinical outcomes as isolated ACL repair: a result not seen with meniscus resection. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 40:2230
  12. Shelbourne KD, Patel DV, Martini DJ (1996) Classification and management of arthrofibrosis of the knee after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 24:857–862
  13. Flandry F, Hunt JP, Terry GC, Hughston JC (1991) Analysis of subjective knee complaints using visual analog scales. Am J Sports Med 19:112–118
  14. Hefti F, Müller W, Jakob RP, Stäubli HU (1993) Evaluation of knee ligament injuries with the IKDC form. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1:226–234
  15. Kwok, C. S., Harrison, T., & Servant, C. (2013). The Optimal Timing for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction With Respect to the Risk of Postoperative Stiffness. Arthroscopy: the Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 29(3), 556–565. http://doi.org/10.1016/j.arthro.2012.09.005
  16. Haas AL, Schepsis AA, Hornstein J, Edgar CM (2005) Meniscal repair using the FasT-Fix all-inside meniscal repair device. Arthroscopy 21(2):167–175
  17. Paterno, M. V. (2017). Non-operative Care of the Patient with an ACL-Deficient Knee. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine, 10(3), 322–327. http://doi.org/10.1007/s12178-017-9431-6
  18. Meister, M., Koch, J., Amsler, F., Surgery, M. A. K., Sports, 2018. (n.d.). ACL suturing using dynamic intraligamentary stabilisation showing good clinical outcome but a high reoperation rate: a retrospective independent study. Springer. http://doi.org/10.1007/s00167-017-4726-0

Weitere Quellen:

AWMF online: DGU-Leitlinie 012-005 Vordere Kreuzbandruptur (2018)

Autor: Dr. med. Jonas Mühlebach / letzte Aktualisierung: 11/2020