VKB-Ruptur

Präoperative Abklärung

Anamnese

  • Unfallmechanismus / -zeitpunkt / -ort
  • Sportliche Ambitionen / berufliche Beanspruchung des Kniegelenks
  • Alter
  • Frühere Verletzungen / Operationen am betroffenen Kniegelenk resp. Gegenseite

Klinische Untersuchung

  • Schwellung, Kontusionsmarken, Erguss
  • Druckdolenzen (Gelenkspalt, Seitenbandansätze)
  • Stabilitätsprüfung im Seitenvergleich (VKB: Lachman Test, Schubladentests, Pivotshift Test / Seitenbänder)
  • Meniskustests
  • ROM, pDMS

Laboruntersuchungen

  • Je nach Alter und Begleiterkrankungen

Röntgenuntersuchungen:

  • Kniegelenk ap und seitlich, ggf Rosenbergaufnahme (Frakturausschluss, Segond Verletzung?, Bestimmung tibialer slope, Arthrosezeichen)
  • Patella axial (Suche nach knöchernen Bandausrissen (MPFL), Zentrierung)
  • Ganzbeinaufnahme (sofern volle Streckung möglich, immer mit Kalibrierungskugel)
  • MRI Knie nativ (Diagnosebestätigung der VKB-Ruptur, Lokalisation der Ruptur, Kontakt/Ausrichtung der VKB-Faserbündel, umgeschlagener VKB-Stumpf als möglichen Grund für Streckhemmung, Ausmass der vorderen Schubladenposition der Tibia. Begleitverletzungen: Bandverletzungen, Meniskusläsionen, (osteo-)chondrale Läsionen, Frakturen, Bone bruise, Knochenmarksödeme)

Sofortmassnahmen (NF-Station)

Allgemein

  • PECH: Pause, Eisbehandlung, Kompression/ Schonung, Hochlagerung
  • Stockentlastung nach Massgabe der Beschwerden, Thromboseprophylaxe
  • Analgesie
  • AUF / Sportdispens

speziell

  • Knieschiene (Bracewear) ROM 60-30-0° (siehe auch ‚akutes Knietrauma‘)
  • Punktion nur bei starker/schmerzhafter Ergußbildung (Erguss ist das KM für die MR-Untersuchung)

Planung/Anmeldung MRI (Knie nativ) und ggf ergänzende Ganzbeinaufnahmen, im Anschluss zeitnahe Zuweisung zur Beurteilung in die Knie-Sprechstunde

Klassifikation

  • komplette VKB Ruptur / VKB Partialruptur
  • nach Alter: frische (< 3 Wochen) / chronische VKB Ruptur (>3 Wochen) / Re-Ruptur
  • nach Lokalisation: proximales, mittleres, distales Drittel
  • ossärer Eminentiaausriss (Meyers und Mc Keever)
  • Kombinationsverletzungen mit Beteiligung des VKB, der Seitenbänder, Menisci, MPFL und (osteo-)chondralen Strukturen

speziell

  • Unhappy Triad Verletzung(1): VKB-Ruptur, Innenband- und Innenmeniskusläsion (Flexions-Valgus-Aussenrotations-Mechanismus)
  • Segond Verletzung/Fraktur (2): ossäre tibiale Avulsion des lateralen Kapselbandapparates (in ca 75% mit VKB-Ruptur vergesellschaftet)

Therapie

Das Therapieregime nach gesicherter VKB-Ruptur ist unter stetiger Diskussion. Ein evidenzbasierter allgemein gültiger Therpiealgorithmus existiert nicht.

Einige Studien zeigen geringe Evidenz dafür, dass im Falle der isolierten VKB Ruptur initial eine konservative Therapie eingeleitet werden kann. Bei persistierenden Symptomen (Schmerz, Schwellung, Instabilität) sollte jedoch bei Fehlen von Kontraindikationen eine operative Therapie erfolgen.

Nach VKB Rekonstruktion konnte eine signifikant geringere Anzahl an Folgeverletzungen (Menisci, Knorpel) festgestellt werden (3-7).

Indikation zur konservativen Behandlung

  • Allgemeine und lokale Kontraindikationen gegen die Operation
  • Patienten mit minimal instabilen Kniegelenken (minimale Lachman-Differenz, kein Pivot-Shift)
  • Patienten ohne Instabilitätsgefühl trotz adäquater Belastung
  • Geringe Sportambitionen, keine Belastungsanforderungen, Ausübung von wenig kniebelastenden Sportarten (8,9)
  • Bereitschaft, das Aktivitätsniveau zu verringern
  • Hohes biologisches Alter und arthrotische Gelenksveränderungen (eine generelle Altersbeschränkung für eine Kreuzbandrekonstruktion besteht jedoch nicht!) (10)
  • Geringe Instabilität mit kernspintomographisch gering disloziertem Kreuzbandstumpf (in domo: erhaltener Kreuzbandstumpfkontakt, vordere Schubladenposition der Tibia im MRI < 12mm)

Indikation zur operativen Behandlung

Frühzeitig / akut:

  • Kombination vordere Kreuzbandruptur und nahtfähige Meniskusläsion (Prognose der Meniskusnaht bei stabilisiertem Kreuzband wesentlich besser)(11)
  • begleitende resektionspflichtige Meniskusläsion (Meniskusresektion erhöht Instabilität signifikant und verschlechtert Prognose)(12)
  • begleitende osteochondrale Läsion

Postprimär:

  • persistierende Instabilitätsymptome (Schmerz, Schwellung, giving way Ereignisse) nach konservativer Therapie
  • instabilitätsbedingte Folgeverletzungen
  • bei knorpelregenerativen Operationsverfahren (AMIC, (M)ACT) und gleichzeitig vorliegender VKB Insuffizienz

Relativ:

  • Wunsch nach Belastungsfähigkeit für kniebelastende Sportarten und berufliche Tätigkeit
  • instabile frische Rupturen des vorderen Kreuzbandes mit Belastungswunsch
  • bei residueller Instabilität und medialer Gonarthrose sowie Varusfehlstellung in Einzelfällen auch Kombinationseingriff VKB-Ersatz und valgisierende Osteotomie (ein- oder zweizeitig) möglich

Spezielles:

Operative Behandlung

Ziele

  • Wiederherstellung der Kniegelenksstabilität
  • Reduktion der Schwellungsneigung und Schmerzen
  • Wiederherstellung der Berufs-/Sportfähigkeit
  • Steigerung der Lebensqualität

Häufigste Verfahren:

  • Kreuzbanderhalt:
  • Ligament-Bracing (Internalbrace Arthrex), Ligamys
    • Voraussetzung: frische Ruptur (<21d), idealerweise femorale Avulsion
    • Vorteil: kein Graft nötig, Erhalt der propriozeptiven Eigenschaften des nativen VKB
    • Nachteil: aufgrund frühem OP-Zeitpunkt werden tendenziell konservativ therapierbare Pat. operiert, häufige Reoperationen, hohe Rerupturrate(18)
  • VKB- Ersatzplastik:
    • Graft: autologe Sehne der Pes anserinus Gruppe (SemiT 4-fach, SemiT/Gracilis je 2-fach), BTB (Lig. Patella), Quadricepssehne, Allograft (selten)
  • Alternativverfahren
    • Gelenküberbrückende externe Fixation, evtl. sekundäre Kapselbandrekonstruktion
      • Indikation: Polytrauma / schwerer lokaler Weichteil- oder Gefäß/Nervenschäden / Gelenksluxation (13)

Operationszeitpunkt

  • Eine evidenzbasierte Aussage zum optimalen Operationszeitpunkt ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht möglich(14)
  • Günstige Operationszeitpunkte für die isolierte vordere Kreuzbandruptur sind bei frischer Ruptur innerhalb der ersten 48 Stunden und nach Abklingen der akuten Inflammationsphase bei aktiv vollständig streckbarem und weitgehend frei beugbaren Kniegelenk.
  • Eine Metaanalyse konnte zeigen, dass das Arthrofibroserisiko weniger vom Zeitpunkt der Operation nach dem Unfall, sondern wahrscheinlich mehr von der Erfüllung gewisser präoperativer Grundbedingungen (freie ROM, Knie abgeschwollen, gute muskuläre Kniekontrolle), einer schonenden Operationstechnik und einer frühfunktionellen Nachbehandlung abhängt(15).
  • bei gleichzeitig vorliegender Innenbandläsion kann diese i.d.R. primär konservativ austherapiert, der allfällig notwendige VKB-Ersatz sekundär durchgeführt werden
  • bei akut therapiepflichtiger Meniskusläsion (z.B eingeschlagene Korbhenkelläsion) wird i.d.R. gleichzeitig eine Stabilisierung der VKB-Ruptur (Erhalt oder Ersatz) durchgeführt; damit kann die Heilungschance der Meniskusnaht verbessert werden (16)

OP-Anmeldung

  • RL, Bänkli III, Kefzol 2g iv, FMS, Arthrex Instrumente VKB, Rigidloop adjustable, Suture washer, SpeedTrap 20mm, 90‘
  • Postoperativ: initial Bracewear fix 15-15-0°

Nachbehandlung

  • Bettruhe bis 1. postoperativer Tag, dann Redon ex (wird selten eingelegt, nie bei gleichzeitiger Meniskusnaht) und Röntgenkontrolle
  • VW am 2. postoperativen Tag, i.d.R. dann auch Zug des Femoraliskatheters (durch Anästhesie)
  • Physiotherapie (siehe Schemata VKB Hamstrings und BTB)
  • Entlassung am 3.-4. postoperativen Tag (trockene & reizlose Wunde, Schmerzen kompensiert, Rx io, mobil an Stöcken inkl. Treppe)
  • Wundkontrollen beim HA mit Fädenentfernung 12-14d postoperativ
  • klinisch-radiologische Verlaufskontrolle Knie-Sprechstunde 6 Wochen und 1 Jahr postoperativ, klinische Zwischenkontrollen 3/6/9 Monate postoperativ
  • Nach der 6 Monatskontrolle ggf funktionell-orthopädisches Konsilium (Anmeldung) (Sportmedizin Allmend) zur Isokinetik-/Jump-Testung und in der Folge Einleitung einer defizitorientierten physiotherapeutischen Nachbehandlung

Konservative Behandlung

Vorgehen

  • Stockentlastung nach Massgabe der Beschwerden (Vollbelastung erlaubt)
  • bei ausgeprägtem Knochenmarködem im MRI Vermeidung von Stossbelastungen für mindestens 4 Wochen
  • Thromboseprophylaxe
  • Analgesie nach Bedarf
  • Kniebrace (Bracewear) für 6 Wochen:
    • ROM Wo 1-3: F/E 60-20(30)-0°
    • ROM Wo 4-6: F/E 90-10(15)-0° (Grund: Zugentlastung VKB)
  • Physiotherapie:
    • Ergussreduktion
    • Bewegungstraining (aktiv und passiv) nach Schmerzvorgabe
    • Muskelkräftigung der Beuge- und Streckmuskulatur (Übungen in der “geschlossenen Kette” mit belastetem und aufgesetztem Fuss, in der „offenen Kette“ bewegungslimitiert zwischen F/E 100-30-0° (17), Hamstringstraining (VKB-Agonisten)
    • Koordinations- und Propriozeptionstraining
    • NK mit MRI (Knie nativ) nach 2 Monaten in der Knie-Sprechstunde
  • Sportfreigabe nach Erreichen eines stabilen, ergussfreien Kniegelenks mit suffizienter muskulärer Kontrolle, i.d.R. frühestens 3-4 Monate post Trauma für wenig kniebeanspruchende Sportarten (Jogging, Radfahren, Schwimmen), bei Wiederaufnahme von kniegelenksbelastenden / pivotierenden Sportarten (Fussball, Basketball, Skifahren) Objektivierung der Sportfähigkeit mittels funktionell-orthopädischem Konsilium (Anmeldung) empfohlen.

 

Literatur

  1. D. H. O’Donoghue: The unhappy triad: ethiolgy, diagnosis and treatment. In: Am J Orthop 6, 1964, S. 242–247. PMID 14237439
  2. Segond P. Recherches cliniques et expérimentales sur les épanchements sanguins du genou par entorse. Progres Med 1879; 7:297-299, 319–321, 340–341
  3. Brambilla L, Pulici L, Carimati G, Quaglia A, Prospero E, Bait C, Morenghi E, Portinaro N, Denti M, Volpi P (2015) Prevalence of Associated Lesions in Anterior Cruciate Liga- ment Reconstruction: Correlation With Surgical Timing and With Patient Age, Sex, and Body Mass Index. Am J Sports Med 43:2966–2973
  4. Kay J, Memon M, Shah A, Yen Y-M, Samuelsson K, Peterson D, Simunovic N, Flageole H, Ayeni OR (2018) Earlier anterior cruciate ligament reconstruction is associated with a decreased risk of medial meniscal and articular cartilage da- mage in children and adolescents: a systematic review and meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 39:2187
  5. Petersen W, Scheffler S, Mehl J (2018) The preventive effect of ACL reconstruction with regard to secondary meniscus and cartilage lesions. Sports Orthopaedics and Traumatology Elsevier 34:93–104
  6. Sanders TL, Kremers HM, Bryan AJ, Fruth KM, Larson DR, Pareek A, Levy BA, Stuart MJ, Dahm DL, Krych AJ (2016) Is Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Effective in Preventing Secondary Meniscal Tears and Osteoarthritis? Am J Sports Med 44:1699–1707
  7. Sanders TL, Pareek A, Kremers HM, Bryan AJ (2017) Long-term follow-up of isolated ACL tears treated without ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 25: 493-500
  8. Fithian DC, Paxton EW, Stone ML, Luetzow WF, Csintalan RP, Phelan D, Daniel DM (2005) Prospective trial of a treatment algorithm for the management of the anterior cruciate liga- ment-injured knee. Am J Sports Med 33:335–346
  9. Paschos NK, Howell SM (2016) Anterior cruciate ligament reconstruction: principles of treatment. EFORT Open Reviews 1:398–408
  10. Toanen C, Demey G, Ntagiopoulos PG, Ferrua P, Dejour D (2017) Is There Any Benefit in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in Patients Older Than 60 Years? Am J Sports Med 45:832–837
  11. Phillips M, Rönnblad E, Lopez-Rengstig L, Svantesson E, Stålman A, Eriksson K, Ayeni OR, Samuelsson K (2018) Meniscus repair with simultaneous ACL reconstruction demonstrated similar clinical outcomes as isolated ACL repair: a result not seen with meniscus resection. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 40:2230
  12. Shelbourne KD, Patel DV, Martini DJ (1996) Classification and management of arthrofibrosis of the knee after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 24:857–862
  13. Flandry F, Hunt JP, Terry GC, Hughston JC (1991) Analysis of subjective knee complaints using visual analog scales. Am J Sports Med 19:112–118
  14. Hefti F, Müller W, Jakob RP, Stäubli HU (1993) Evaluation of knee ligament injuries with the IKDC form. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1:226–234
  15. Kwok, C. S., Harrison, T., & Servant, C. (2013). The Optimal Timing for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction With Respect to the Risk of Postoperative Stiffness. Arthroscopy: the Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 29(3), 556–565. http://doi.org/10.1016/j.arthro.2012.09.005
  16. Haas AL, Schepsis AA, Hornstein J, Edgar CM (2005) Meniscal repair using the FasT-Fix all-inside meniscal repair device. Arthroscopy 21(2):167–175
  17. Paterno, M. V. (2017). Non-operative Care of the Patient with an ACL-Deficient Knee. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine, 10(3), 322–327. http://doi.org/10.1007/s12178-017-9431-6
  18. Meister, M., Koch, J., Amsler, F., Surgery, M. A. K., Sports, 2018. (n.d.). ACL suturing using dynamic intraligamentary stabilisation showing good clinical outcome but a high reoperation rate: a retrospective independent study. Springer. http://doi.org/10.1007/s00167-017-4726-0

Weitere Quellen:

AWMF online: DGU-Leitlinie 012-005 Vordere Kreuzbandruptur (2018)

 

Autor: Dr. med. Jonas Mühlebach 12/2018

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