Patellaluxation

Präoperative Abklärung

• Röntgen Knie stehend ap (lange Platte), streng seitlich mit Kalibrierkugel, Patella axial
• Röntgen Ganzbeinstandaufnahme bds. mit Kalibrierkugel
• MRI Knie nativ
• bei V. a. Rotationsfehler: Rotations–CT oder –MRI untere Extremitäten bds.

Präoperative Massnahmen

Alle Patienten mit Patellaluxation werden bei der 1. Konsultation gebeten, folgende Fragebögen vollständig auszufüllen, die nachfolgend eingescannt werden: Tegner’s Activity Score, Lysholm–Score, SF–36^(7,8) (im Sekr. Orthopädie hinterlegt als “Patellafragebögen”).

Klassifikation / Interpretation

– Trochleadysplasie nach Dejour⁽¹⁾

Dysplasie definiert am streng seitlichen Röntgenbild sowie im axialen Röntgenbild der Patella (Knieflexion max. 45°) oder axialen CT–Bilder.

– Caton-Deschamps-Index⁽²⁾

Dient zur Bestimmung der Patellahöhe, ist definiert als der Quotient aus dem Abstand der distalen patellären zur anterioren tibialen Gelenkfläche (DT) und dem Abstand der proximalen zur distalen patellären Gelenkfläche (PD), Normbereich 0.8–1.2, <0.8 = Patella baja, > 1.2 = Patella alta

– TTTG (tibial tuberosity–trochlear groove distance)⁽³⁾ / Q–Winkel⁽⁴⁾

Der TTTG ist definiert als Abstand zwischen Tuberositas tibiae und Sulcus trochleae in 2 übereinander projizierten axialen CT–Schichten, kann aber auch in den axialen MRI-Schichten angewendet werden, Normbereich bis 12–15mm. Er entspricht einer Quantifizierung des Q-Winkels, dieser ist definiert als Winkel zwischen einer Linie zwischen Spina iliaca ant. sup. und Zentrum Patella sowie einer zweiten Linie zwischen Zentrum Patella und Tuberositas tibiae. Er kann eine hohe untersucherabhängige Varianz aufweisen und ist von der Muskelaktivität beeinflusst.

Indikation zur operativen Behandlung

• ausgeschlagene Knorpel(–Knochen)–Fragmente, die impingieren oder refixiert werden können
• rezidivierende (Sub–)Luxationsereignisse,
• bei hochgradigen Dysplasien ggf. vor 1. Luxationsereignis als prophylaktische Operation
• Entscheidung welcher Eingriff? Anhand der zu erfassenden Risikofaktoren
  • Trochleadysplasie
  • Patellahöhe
  • TTTG (Q–Winkel)
  • Weichteilbalance (MPFL/LPFL)
  • Beinachsen
  • Rotationsfehler
  • allg. Hyperlaxizität
  • Knorpelzustand (v. a. trochleär)
  • Wachstumspotential (offene/geschlossene Fugen)
  • Voroperationen

Indikation zur konservativen Behandlung – Erstluxation

– fehlende oder geringe Risikofaktoren für Rezidivluxationen

Operative Behandlung

– allgemein:

• Thrombembolieprophylaxe immer mit Fragmin (kein Xarelto: vermehrte Nachblutungen)
• alle Patienten 6 Wochen post–OP Kontrolle in der Knie–Sprechstunde
  • klinisch: Arthroskopie, MPFL–Repair
  • mit Röntgen: Arthrotomie, Tuberositas–Osteotomie, Trochleaplastik

– Arthroskopie

• Eintritt: ambulant
• OP–Setup: RL, Bänkli III, unsterile Oberschenkelblutsperre 350mmHg, FMS–Pumpe

– Arthrotomie Knie, MPFL-Repair, Tuberositas–Osteotomie, Trochleasplastik:

• Eintritt i. d. R. ambulant–stationär
• Femoraliskatheter
• OP–Setup: RL, ganzes Bein abdecken, sterile Oberschenkelblutsperre 350mmHg, sterile Rolle gross, Kefzol 2g iv., Midas Rex und gebogene Spezialmeissel (Trochleaplastik), kanülierte Schrauben (AO 4.0) und Klingenmeissel (Tuberositas–Osteotomie), Legholder, AO Mini–Titan–Schrauben 2.0 (Arthrotomie Knie)

Arthroskopie Knie:

• klassische Zugangsportale lateral und medial paraligamentär, ggf. superolaterales Spül–/Bergeportal
• Ziel: Bergen freier Gelenkkörper
• post–OP Anlage Bracewearschiene mit F/E 60-30-0° für 3 Wochen, danach Umstellung auf 90-30-0 oder Abgabe einer Genutrain P3-Bandage

Arthrotomie Knie:

• lateral parapatellär (z. B. falls sekundär Trochleaplastik notwendig) oder medianer Hautschnitt mit Arthrotomie medial parapatellär (wie für Prothese)
• Ziel: Refixation osteochondraler Flakes
• post–OP Anlage Bracewearschiene (Limitationen abhängig von Lokalisation des osteochondralen Defektes)

MPFL–Repair (Doppelungsplastik)

• Querer Zugang zentriert direkt über der Patella oder lateraler parapatellärer Zugang
• post–OP Anlage Bracewearschiene in 0° fixiert
• Vollbelastung gemäss Schmerzen mit Stöcken im Brace in 0° fixiert erlaubt
• Nachbehandlung gem. Schema “Patellastabilisation/Weichteilstabilisation Patella”

Tuberositas–Osteotomie

• Lateraler paraligamentärer/–tuberositärer Zugang (kann nach proximal parapatellär verlängert werden, falls zusätzlich Weichteilstabilisation notwendig ist)
• Korrekturmöglichkeiten: Distalisieren, Medialisieren, Inklinieren
• post–OP Anlage Bracewearschiene in 0° fixiert
• Vollbelastung gemäss Schmerzen mit Stöcken im Brace in 0° fixiert erlaubt
• Nachbehandlung gem. Schema ” Patellastabilisation/Weichteilstabilisation Patella”

Trochleaplastik (Technik nach Bereiter)⁽⁹⁾

• Lateraler parapatellärer Zugang, Arthrotomie lateraler Patellarand
• Regelmässig mit MPFL–Repair, bei Verschluss der Arthrotomie ggf. Verlängerungsplastik LPFL
• post–OP Anlage Bracewearschiene mit F/E 30-30-0° (bei Femoraliskatheter oder –Single–Shot) bzw. 60-30-0° (ohne Femoraliskatheter oder –Single–Shot)
• Vollbelastung gemäss Schmerzen im Brace erlaubt
• Nachbehandlung gem. Schema “Trochleaplastik”

 

Konservative Behandlung

• Ruhigstellung in Bracewearschiene mit F/E 60-30-0° für 3 Wochen, danach Umstellung auf 90-30-0° oder Abgabe einer Genutrain P3-Bandage
• Mobilisation im Brace gemäss Schmerzen unter erlaubter Vollbelastung, Stöcke bei Bedarf
• Thrombembolieprophylaxe mit Fragmin für 10 Tage (abhängig von stockfreier Mobilisation und Schwellungszustand
• Physiotherapie: abschwellende Massnahmen, Erhalt Beweglichkeit, Beginn isometrische Spannungsübungen Quadriceps (Kräftigung v. a. M. vastus medialis), ggf. Instruktion Patellataping (statt Bandage)
• Verlaufskontrolle 6 Wochen post–Trauma in der Knie–Sprechstunde, ggf. vorher Ergänzen der fehlenden Bildgebung (s. o.)

Literatur

1. Dejour D, Saggin P. The sulcus deepening trochleoplasty – the Lyon’s procedure. International Orthopaedics (SICOT) 2010;34(2):311–316.
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3. Goutalier D, Bernageau J, Lecudonnec B. The measurement of the tibial tuberosity. Patella groove distanced technique and results. Rev Chir Orthop 1978;64:423–428
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22. von Knoch F, Böhm T, Bürgi ML, Bereiter H: Trochleaplasty for recurrent patellar dislocation in association with trochlear dysplasia. A 4–to 14–year follow–up study. JBJS 2006;88–B1331–1335
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Autorin: Dr. med. Judith Bering / letzte Aktualisierung: 2/2017