Schenkelhalsfraktur
Präoperative Abklärung
- Becken ap tiefzentiert mit Kalibrierkugel, Hüfte axial
- bei V.a. pathologische Fraktur: CT
Präoperative Massnahmen
- Überprüfen Qualifikation für GDT (Link)
- Anmeldung Alterstraumatologie, Alter > 70 y und 2 und mehr Komorbiditäten, alle Pat > 80 Jahre
Klassifikation / Interpretation
AO-Klassifikation (Link)
Garden-Klassifikation
Garden I : undisplaced incomplete, including valgus impacted fractures
Garden II : undisplaced complete
Garden III : complete fracture, incompletely displaced, Lig. Weitbrecht intact
Garden IV : complete fracture, completely displaced, Lig. Weitbrecht torn
- Beachte auch axiale Aufnahme Garden I und II bezüglich Dislokationsgrad.
- Risiko für AVN und Pseudarthrose steigt mit zunehmenden Grad.
- Cave: Valgusimpaktion kann die retinakulären Gefässe abklemmen
Pauwels-Klassifikation (Link)
Je steiler der Frakturverlauf, desto instabiler die Fraktur; zunehmende Scherkräfte. Cave: die Beurteilung der Steilheit ist durch Rotation stark eingeschränkt. Deshalb nicht sehr zuverlässige Klassifikation. Definitve Klassifikation erst unter Zug und Innenrotation im BV möglich.
Therapieoptionen
- konservativ
- geschlossene Reposition und Verschraubung
- offene Reposition, Verschraubung, Überprüfen Offset und ggf. Korrektur
- Femurkopfprothese
- Hüfttotalprothese
Indikation zur konservativen Behandlung
- stabile Fraktur (Garden I)
- Valgusimpaktion ohne dorsale Abkippung [Raaymakers]
Indikation zur gelenkerhaltenden Behandlung
- Alter < 50 – 65 (“biologisches Alter”)
- keine Arthrosezeichen
- Durchblutung vorhanden (intraoperative Evaluation durch Anbohren des Kopfes [Gill]
- vorhandene Compliance für Entlastung
- osteosynthetisierbar (technisch)
- Prophylaktische Verschraubung: alter Patient, polymorbid, > 80 Jahre mit undislozierter Fraktur und Schmerzen
Indikation für Femurkopfprothese
- low demand Patient
- transfermobil, wenige Schritte
- Osteoporose
- Alter > 75-80
- keine Arthrose, keine Dysplasie
Indikation für Hüft-TP
- aktiver Patient, unabhängig von Arthosezeichen
- Arthrose, Dysplasie
Konservative Behandlung
- Mobilisation mit Teilbelastung 15kg für 6 Wochen
- Röntgenkontrolle nach erfolgter Mobilisation nach 1-2 Tagen
- Röntgenkontrolle nach 7-10 Tagen
- Röntgenkontrolle nach 6 Wochen mit anschl. Belastungssteigerung
Operative Behandlung
ORIF
- Zugang: WatsonJones, transgluteal oder anterior
- Lagerung: SL
- Lagerung undislozierte Frakturen: Extensionstisch
- Reposition der Fraktur und temporäre Stabilisation mit KD
- Anbohren des Hüftkopfes nach der Reposition [Gill]
- wenn avaskulär ad Hüft-TP
- Osteosynthese mit Targon, 3 Schrauben oder DHS (bei ganz lateraler Fraktur, Pauwels III)
- Bei anteriorem Zugang: separater lateraler Zugang für Implantate
- Überprüfung Offset, ev. Offsetkorrektur mit gebogenem Meissel oder Kugelfräse zur Vermeidung einen postraumatischen femoro-acetabulären Impingement [Eijer, Strehl, Beck]
- Nachbehandlung: TB 15kg für 6 Wochen
- Ausnahme: prophylaktische Verschraubung bei undislozierten Frakturen (Alterspatient): Belastung nach Massgabe der Beschwerden.
Femurkopfprothese
- Planung an Gegenseite!
- idR zementierter Schaft (Vermeidung von periproth. Femurfrakturen)
- Zugang: anterior/transgluteal entsprechend Operateur
- Zementierung in 3.Generationtechnik: Zementstopper, Jet-Lavage, retrograde Füllung des Schaftes
- Nachbehandlung: Vollbelastung, TB bei transglutealem Zugang
Hüft-TP (Link zu Hüft-TP)
- Planung an Gegenseite
- zementierter Schaft. Bei guter Knochenqualität ev. auch unzementiert
- Zugang: anterior
- Nachbehandlung: Vollbelastung, Stöcke für 4 Wochen
Literatur
- Raaymakers EL, Marti RK. Non-operative treatment of impacted femoral neck fractures. A prospective study of 170 cases. J Bone Joint Surg Br. 1991 Nov;73(6):950-4
- Raaymakers EL. The non-operative treatment of impacted femoral neck fractures. Injury 2002, S C8-14
- Gill TJ, Sledge JB, Ekkernkamp A, Ganz R. Intraoperative assessment of femoral head vascularity after femoral neck fracture. J Orthop Trauma. 1998 Sep-Oct;12(7):474-8.
- Eijer H, Myers SR, Ganz R. Anterior femoroacetabular impingement after femoral neck fractures. J Orthop Trauma. 2001 Sep-Oct;15(7):475-81.
- Strehl A, Ganz R. [Anterior femoroacetabular impingement after healed femoral neck fractures]. Unfallchirurg. 2005 Apr;108(4):263-73
- Beck M, Leunig M, Clarke E, Ganz R. Femoroacetabular impingement as a factor in the development of nonunion of the femoral neck: a report of three cases. J Orthop Trauma. 2004 Aug;18(7):425-30.
- Swart E, Roulette P, Leas D, Bozic KJ, Karunakar M. ORIF or Arthroplasty for Displaced Femoral Neck Fractures in Patients Younger Than 65 Years Old: An Economic Decision Analysis. J Bone Joint Surg Am. 2017 Jan 4;99(1):65-75
- Garden RS. Malreduction and avascular necrosis in subcapital fractures of the femur. J Bone Joint Surg Br. 1971 May;53(2):183-97
- GARDEN RS. STABILITY AND UNION IN SUBCAPITAL FRACTURES OF THE FEMUR. J Bone Joint Surg Br. 1964 Nov;46:630-47
- Garden RS. Low-angle fixation in fractures oft he femoral neck. JBJS 1961, 43B: 647 – 663
- Garden RS. The structure and function oft the proximal end oft the femur. JBJS 1961, 43B: 576- 589
Autor: Prof. Dr. med. M. Beck