Präoperative Abklärung

• Röntgen: Clavicula ap./cranio-caudal (axxilary view) und AC-Gelenk Zielaufnahme (Zanca View), Alexanderaufnahme (https://www.researchgate.net/profile/Mathias_Wellmann/publication/236064213_Instability_pattern_of_acromioclavicular_joint_dislocations_type_Rockwood_III_Relevance_of_horizontal_instability/links/0c9605159a89d518c1000000/Instability-pattern-of-acromioclavicular-joint-dislocations-type-Rockwood-III-Relevance-of-horizontal-instability.pdf)

keine Standard Panoramaaufnahmen oder belastete Aufnahmen mit Gewichten (Wasserträgeraufnahme)

• Nach Rücksprache Oberarzt:
  • CT bei V.a. begleitende Verletzungen des Schultergürtels
  • Duplex-Sonographie oder Angio-CT bei V.a. Gefässläsionen
  • Neurokonsil evtl. EMG bei V.a. auf Plexusläsion

• Klinische Untersuchung:
  • Integument intakt?
  • Klaviertastenphänomen
  • Tastbare posteriore Dislokation der Clavicula (Rockwood IV) pDMS
  • Begleitverletzungen ipsi- und/oder kontralateral (Thoraxtrauma, Scapulafrakturen): Floating shoulder? Flail chest?

 

Präoperative Massnahmen

• Ultrasling oder Mitellaschlinge
• Analgesie und Thromboseprophylaxe
• Markierung der Operationsseite
• Patientenaufklärung: Dog bone miniopen mit Revision CC und AC Bänder, ggf arthroskopisch assistiert
  • Operationsdauer: Ca. 90 min
  • Spitalaufenthaltsdauer: 2-4 Tage postoperativ
  • Komplikationsmöglichkeiten: Verletzung A./V. subclavia, Plexus brachialis,

Repositionsverlust, Infektion, delayed-union, non-union, Implantatversagen

 

Klassifikation/Interpretation

• Rockwood (AC Gelenksverletzungen)
  • Typ I: Distorsion des Kapsel-/Bandapparates
  • Typ II: Ruptur Gelenkskapsel und Lig. acromioclaviculare
  • Typ III: Ruptur Gelenkskapsel und Lig. acromioclaviculare und Lig. coracoclaviculare
    • funktionelle Dislokation nach dorsal ohne Retention unter Trapezius (IV)
  • Typ IV: Dorsale Dislokation der lateralen Clavicula und Ruptur der Fascia deltatrapezoidalis und Dislokation nach dorsal mit Retention unter M. trapezius
  • Typ V: Typ III + Ruptur der Ansätze des M. trapezius und des M. deltoideus
  • Typ VI: Kaudale Dislokation der lateralen Clavicula unter Proc. coracoideus
• Tossy I-III (veraltet)

 

Indikation zur operativen Behandlung

Frische Läsionen sollten < 10 Tagen versorgt werden

Absolut

• Gefahr Durchspiessung Integument
• III mit funktioneller dorsaler Dislokation (https://www.researchgate.net/profile/Mathias_Wellmann/publication/236064213_Instability_pattern_of_acromioclavicular_joint_dislocations_type_Rockwood_III_Relevance_of_horizontal_instability/links/0c9605159a89d518c1000000/Instability-pattern-of-acromioclavicular-joint-dislocations-type-Rockwood-III-Relevance-of-horizontal-instability.pdf), IV-VI
• OII-III° offene Verletzungen
• Instabilität im Thorax- und Schultergürtelbereich (Flail chest, Floating shoulder, Rippenserienfrakturen)

Relativ

• Rockwood III ohne funktionelle dorsale Dislokation
• Para/Tetraplegiker
• Schmerzen nach 4-6 Wochen
• Delayed/Non union
• Relevante funktionelle Einschränkungen
• Beidseitige AC-Gelenksverletzungen

 

Indikation zur konservativen Behandlung

• Rockwood I-II, Rockwood III gelegentlich bei dorsaler funktioneller Dislokation (Alexanderaufnahme)
• Patientenspezifische Kontraindikationen zur operativen Versorgung

Operative Behandlung

• Fadenflaschenzugsysteme: Dog bone button oder tight rope (Rekonstruktion CC und AC Bänder)
  • miniopen, ggf. arthroskopisch assistiert
  • kombiniert mit Plattenosteosynthese
• Clavicular hook plate (Balser Hakenplatte)
  • selten
  • kleine laterale Clavicularesektion notwendig
  • offener Zugang
  • OSME obligat (12 Wochen)
• Ultrasling postoperativ für 6 Wochen aus analgetischen Gründen, anschliessend Patientenkomfort mit physiotherapeutischen Beübung
• Röntgen am 1. postoperativen Tag: Clavicula ap./cranio-caudal, AC-Gelenk Zielaufnahme (Zanca)
• Thromboembolieprophylaxe solange Spitalaufenthalt
• Verbandswechsel am 2. postoperativen Tag
• Fadenentfernung nach 12-14 Tagen bei gesicherter Wundheilung durch den Hausarzt
• Sprechstunde des Operateurs mit Röntgen nach 6 und 12 Wochen und ein Jahr
• Arbeitsunfähigkeit
• Bürotätigkeit: ca. 2 Wochen
• Leichte körperliche Tätigkeit: 6 Wochen
• Schwere körperliche Tätigkeit: > 12 Wochen (individuell)
• Cave: Hakenplatte muss nach Frakturheilung und vor Mobilisation über 60 ° Abduktion zwingend entfernt werden (12 Wochen). In der Regel keine OSME bei dog bone button

Konservative Behandlung

• Ultrasling für 6 Wochen Tag und Nacht
• Pendelübungen unter physiotherapeutischer Anleitung
• Sprechstunde mit Röntgen nach 1, 2 und 6 und 12 Wochen: Clavicula ap/cranio-caudal, AC-Gelenk Zielaufnahme
• Arbeitsunfähigkeit
  • Bürotätigkeit: ca. 4-6 Wochen
  • Leichte körperliche Tätigkeit: > 6 Wochen
• Schwere körperliche Tätigkeit: > 12 Wochen (individuell)

 

Autoren: Dr. med. Frank Beeres
Freigabe: Prof. Dr. med. Reto Babst
Luzerner Kantonsspital 11/2018

Präoperative Abklärung

• Rx Clavicula ap / tangential
• CT Thorax/Schulter bei gleichzeitiger Scapula Fx, zur Beurteilung einer costoclaviculären Luxation
• Duplex-Sonographie bei V.a. Gefässläsion
• Neurokonsil / EMG bei neurologischen Defiziten
• Symptomatische non-/malunion CT Clavicula bds mit 3D Rekonstruktion.

Präoperative Massnahmen
keine speziellen

Klassifikation / Interpretation

AO/OTA: https://www2.aofoundation.org/wps/portal/surgery?showPage=diagnosis&bone=Clavicle&segment=Nonsegmented

Indikation zur operativen Behandlung

absolut:

• Offene Frakturen, drohende Perforation, Nerven-Gefässverletzungen
• Floating shoulder
• Kettenverletzung der betroffenen Extremität
• Verkürzung > 1.5 -2 cm
• Dislokation ab Schaftbreite, Trümmerfraktur
• Symptomatische Nonunion / Malunion
• Para- und Tetraplegiker

relativ:

• starke Knickbildung (>25°)
• Leistungssportler
• beidseitige Frakturen
• Polytraumatisierter Patient
• Wunsch nach symmetrischen Schultergürtel

Operative Behandlung

Hautschnitt: in Hautlinien, cave. Nn. supraclaviculares

 

Shaftfrakturen

• Prévot-Nagel (>2.5mm): bei queren und kurzen schrägen Frakturformen OHNE Osteoporose (guter Kontakt der Frakturenden, 2(-3 Fragmente)

-> Die intramedulläre Osteosynthese der Klavikula mit einem elastischen Titannagel, K. E. Rehm, Operative Orthopädie und Traumatologie, 2004, 2:170-179.

https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s00064-004-1114-y.pdf

• VA-LCP anteriore Claviculaplatte: bei Frakturen im mittleren Drittel:

Clavicle – Reduction & Fixation – ORIF – Lag screw with neutralization plate – Diaphyseal wedge, Intact bending wedge – AO Surgery Reference

-> Anteroinferior Plating of Midshaft Clavicle Nonunions and Fractures, P. Kloen, Op Orthop Traumatol, 2009, 2:170-179

Anteroinferior plating of midshaft clavicle nonunions and fractures. – PubMed – NCBI

• MIPObeim Trümmerzone (Bridge plating) mit Anteroinferorer Platte (keine 3.5 mm LCP Rekoplatte) , Kritischen Weichteilverhältnissen

Laterale Frakturen

• bei lateralen Frakturen bis 4 cm zum AC-Gelenk: VA/LCP anterior/superiore Claviculaplatte
• bei instabilen lateralen Frakturen bzw. lateralen Frakturen mit AC-Gelenksinstabilität: CC-Zuggurtung (Mini Open oder arthoskopisch assistiert), ggf Kombination mit Plattenosteosynthese, laterale Claviculaplatte
• bei instabilen lateralen Claviculafrakturen (ohne Verankerungsmöglichkeiten) CC Bandrekonstruktion (Mini Open oder arthroskopisch assistiert), ggf. kombiniert mit AC-Rekonstruktion

-> Distal clavicle fractures; G Seppel et al., Oper Orthop Traumatol, 2014, 26:254-262)

[Distal clavicle fracture]. – PubMed – NCBI

Mediale Frakturen

• Panoramaaufnahme und CT mit 3D Reko.
• Vorbereitung idem
• Implantat abhängig von Frakturmuster:
  • Laterale Claviculaplatte von der Gegenseite
  • Distale Humerusplatte (sehr mediale oder intra-articuläre Fraktur)
  • Kombination Mini Fragment und oder distale Radius LCP

Besonderheiten OP Aufklärung

• Pseudarthrose / non-union (weniger als bei konservativer Therapie)
• Pneumothorax > Einlage einer Pleuradrainage
• Gefäss- (V. subclavia) und Nervenverletzungen (Plexus brachialis, Nn. supraclaviculares)
• OSME

OP – Setting

• Operateur plus Assistent
• Clavicula – Lagerung,
  • Beach Chair Lagerung nur bei sehr lateralen Frakturen
  • Beim Prevot Nagel Operateur auf der Gegenseite
• perioperatives Antibiotikum
• Oszillierender Bohrer
• BV integriert
• OP-Dauer 90 -120 min

 

Postoperative Verordnungen

• Ruhigstellung im Gilchrist für 2 Tage
• Röntgenkontrolle Clavicula ap/tangential postoperativ, 6, 12 Wochen und 1 Jahr.
• Verbandswechsel: 48h
• Fadenentfernung: nach 2 Wochen
• Entlastung des Armes und max. Abduktion 90° für 6 Wochen,
• Physiotherapie Schema Claviculafraktur  (nur intern zugänglich)
• AUF: sitzende Tätigkeit ja nach Seite und Dominanz nach Abklingen der Schmerzen, spätestens nach 6 Wochen
• AUF: körperliche Arbeit frühestens nach 3 Monaten
• OSME: nicht obligat, nach 12-18 Monaten

Konservative Behandlung

• Mitella-Schlinge für max. 6 Wochen
• Gilchrist bei bettlägrigen Patienten
• kein Rucksackverband
• Röntgenkontrolle Clavicula ap/tangential 1 Woche, evtl. 2 Wochen nach Unfall, 6 Wochen nur bei Beschwerden, 12 Wochen
• Diskussion einer OP bei starker Dislokation und persistierend starken Beschwerden (thoracic outlet syndrom)
• Entlastung 6 Wochen
• Physiotherapie Schema Clavicuafraktur konservativ (nur intern)

Autor: Dr. med. Frank Beeres
Freigabe: Prof. Dr. med. Reto Babst
Luzerner Kantonsspital 11/2018

Präoperative Abklärung
– Schulter a.p. sowie Neer-Aufnahme
– bei B-Frakturen (nach Rücksprache mit OA) sowie bei C-Frakturen: CT Schulter

Präoperative Massnahmen
Mitella, pDMS testen, CAVE: Luxationsfrakturen (ggf offene Reposition)

Klassifikation / Interpretation

AO
Klassifikation nach Hertel (full article)
Klassifikation nach Neer (full article)

Indikation zur operativen Behandlung
Prinzipiell können ungefähr 80% der proximalen Humerusfrakturen konservativ behandelt werden. Eine Dislokation jedes einzelnen Fragmentes >5mm sowie eine Achsenfehlstellung >30°-45° sind als Indikation für eine operative Stabilisierung akzeptiert. Für die Indikationsstellung sind neben diesen Faktoren das Alter des Patienten, seine Knochenqualität und speziell der Patientenanspruch für die Alltagsverrichtungen ausschlaggebend. Auch eine konservative Behandlungsstrategie erfordert regelmässige Kontrollen um eine Sekundärdislokation zu erfassen und ev. das Behandlungsschema zu wechseln.

Relative Indikation für operative Versorgung

• Bilaterale Frakturen der oberen Extremitäten
• Polytrauma

Indikation zur konservativen Behandlung
– geringer Patientenanspruch
– hohes Risikoprofil für eine Operation / Anästhesie

Operative Behandlung

2-Part Frakturen: MIPO Philosplatte

2-Part Frakturen mit metaphysärer Trümmerzone: MultiLoc Humerus Nagel

Tuberculum majus Abriss
(Indikation für Versorgung: kraniale Dislokation >5 mm)
– Drittelrohr oder Gerberplatte oder Schraubanker

3/4-Part: Philosplatte: (MIPO oder offen)

Nicht rekonstruierbar oder head split: ggf. Prothese

• Aufklärung
• Ruhigstellung: Bei Philos-Platte / Multi Lock: Postoperativ in OPED-Sling für 6 Wochen. Bei Inverse-Prothese und anatomischer Frakturprothese: Abduktionsschiene 6 Wochen postoperativ
• Bewegungseinschränkung / Belastung / Physio: (link zu Physioblaubuch)
• Fadenentfernung: 12-14 Tage postoperativ
• Nachkontrollen: 6 Wochen/ 12 Wochen/ evtl. ½ Jahr/ 1 Jahr postoperativ
• OSME: Im Prinzip nach 1 Jahr planen, auf Indikation früher
• Arbeitsunfähigkeit:

• Büro: 2-6 Wochen
• Belastende Arbeit: Abhängig von Frakturheilung und Bewegungsausmass

Konservative Behandlung

• Ruhigstellung: OPED-Sling für 2 Wochen ev. mit Hypomochlion, dann Mitella tagsüber und OPED-Sling nachts für weitere 4 Wochen
• Nachkontrollen: 5-7 Tage/ 2 Wochen/ 6 Wochen/ 12 Wochen posttraumatisch
• Bei Sekundärdislokation ev. Therapiewechsel auf operative Stabilisierung
• Bewegungseinschränkung / Belastung / Physio: (link zur Physioblaubuch)
• Arbeitsunfähigkeit:

• Büro: 6 Wochen
• Belastende Arbeit: Abhängig von Frakturheilung und Bewegungsausmass