Compass UniversalHg Compartment

Elastomerpumpen Management 2_2019

http://www.riskprediction.org.uk/index-pp.php

Erklärung

• es werden geschlossene, perkutane und offene Verfahren unterschieden
• erwarteter Blutverlust in [ml ]

Minor

None

Moderate

• Becken-/ Acetabulumosteosynthese, perkutan [<100ml]
• Nagelosteosynthese, geschlossen [101-500ml]
• Verschraubung/Targon/ FNS [<100ml]

Major

• Beckenosteosynthese, offen (Typ A und B Frakturen) [501-1000ml]
• Nagelosteosynthese, offen (oder whs. offen) [501-1000ml]
• Prothese (Hemi- oder Totalprothese) [101-500ml]
• Periprothetische Fraktur ad Osteosynthese [501-1000ml]

Major Complex

• Beckenosteosynthese, offen (Typ C Frakturen) [>1000ml]
• Acetabulumosteosynthese, offen [>1000ml]
• Periprothetische Fraktur ad Prothesenwechsel [>1000ml]

Autor: Dr. med. Björn-Christian Link

LUKS 07.11.2018

Präoperative Abklärung

• Röntgen: Clavicula ap./cranio-caudal (axxilary view) und AC-Gelenk Zielaufnahme (Zanca View), Alexanderaufnahme (https://www.researchgate.net/profile/Mathias_Wellmann/publication/236064213_Instability_pattern_of_acromioclavicular_joint_dislocations_type_Rockwood_III_Relevance_of_horizontal_instability/links/0c9605159a89d518c1000000/Instability-pattern-of-acromioclavicular-joint-dislocations-type-Rockwood-III-Relevance-of-horizontal-instability.pdf)

keine Standard Panoramaaufnahmen oder belastete Aufnahmen mit Gewichten (Wasserträgeraufnahme)

• Nach Rücksprache Oberarzt:
  • CT bei V.a. begleitende Verletzungen des Schultergürtels
  • Duplex-Sonographie oder Angio-CT bei V.a. Gefässläsionen
  • Neurokonsil evtl. EMG bei V.a. auf Plexusläsion

• Klinische Untersuchung:
  • Integument intakt?
  • Klaviertastenphänomen
  • Tastbare posteriore Dislokation der Clavicula (Rockwood IV) pDMS
  • Begleitverletzungen ipsi- und/oder kontralateral (Thoraxtrauma, Scapulafrakturen): Floating shoulder? Flail chest?

Präoperative Massnahmen

• Ultrasling oder Mitellaschlinge
• Analgesie und Thromboseprophylaxe
• Markierung der Operationsseite
• Patientenaufklärung: Dog bone miniopen mit Revision CC und AC Bänder, ggf arthroskopisch assistiert
  • Operationsdauer: Ca. 90 min
  • Spitalaufenthaltsdauer: 2-4 Tage postoperativ
  • Komplikationsmöglichkeiten: Verletzung A./V. subclavia, Plexus brachialis,

Repositionsverlust, Infektion, delayed-union, non-union, Implantatversagen

Klassifikation/Interpretation

• Rockwood (AC Gelenksverletzungen)
  • Typ I: Distorsion des Kapsel-/Bandapparates
  • Typ II: Ruptur Gelenkskapsel und Lig. acromioclaviculare
  • Typ III: Ruptur Gelenkskapsel und Lig. acromioclaviculare und Lig. coracoclaviculare
    • funktionelle Dislokation nach dorsal ohne Retention unter Trapezius (IV)
  • Typ IV: Dorsale Dislokation der lateralen Clavicula und Ruptur der Fascia deltatrapezoidalis und Dislokation nach dorsal mit Retention unter M. trapezius
  • Typ V: Typ III + Ruptur der Ansätze des M. trapezius und des M. deltoideus
  • Typ VI: Kaudale Dislokation der lateralen Clavicula unter Proc. coracoideus
• Tossy I-III (veraltet)

Indikation zur operativen Behandlung

Frische Läsionen sollten < 10 Tagen versorgt werden

Absolut

• Gefahr Durchspiessung Integument
• III mit funktioneller dorsaler Dislokation (https://www.researchgate.net/profile/Mathias_Wellmann/publication/236064213_Instability_pattern_of_acromioclavicular_joint_dislocations_type_Rockwood_III_Relevance_of_horizontal_instability/links/0c9605159a89d518c1000000/Instability-pattern-of-acromioclavicular-joint-dislocations-type-Rockwood-III-Relevance-of-horizontal-instability.pdf), IV-VI
• OII-III° offene Verletzungen
• Instabilität im Thorax- und Schultergürtelbereich (Flail chest, Floating shoulder, Rippenserienfrakturen)

Relativ

• Rockwood III ohne funktionelle dorsale Dislokation
• Para/Tetraplegiker
• Schmerzen nach 4-6 Wochen
• Delayed/Non union
• Relevante funktionelle Einschränkungen
• Beidseitige AC-Gelenksverletzungen

Indikation zur konservativen Behandlung

• Rockwood I-II, Rockwood III gelegentlich bei dorsaler funktioneller Dislokation (Alexanderaufnahme)
• Patientenspezifische Kontraindikationen zur operativen Versorgung

Operative Behandlung

• Fadenflaschenzugsysteme: Dog bone button oder tight rope (Rekonstruktion CC und AC Bänder)
  • miniopen, ggf. arthroskopisch assistiert
  • kombiniert mit Plattenosteosynthese
• Clavicular hook plate (Balser Hakenplatte)
  • selten
  • kleine laterale Clavicularesektion notwendig
  • offener Zugang
  • OSME obligat (12 Wochen)
• Ultrasling postoperativ für 6 Wochen aus analgetischen Gründen, anschliessend Patientenkomfort mit physiotherapeutischen Beübung
• Röntgen am 1. postoperativen Tag: Clavicula ap./cranio-caudal, AC-Gelenk Zielaufnahme (Zanca)
• Thromboembolieprophylaxe solange Spitalaufenthalt
• Verbandswechsel am 2. postoperativen Tag
• Fadenentfernung nach 12-14 Tagen bei gesicherter Wundheilung durch den Hausarzt
• Sprechstunde des Operateurs mit Röntgen nach 6 und 12 Wochen und ein Jahr
• Arbeitsunfähigkeit
• Bürotätigkeit: ca. 2 Wochen
• Leichte körperliche Tätigkeit: 6 Wochen
• Schwere körperliche Tätigkeit: > 12 Wochen (individuell)
• Cave: Hakenplatte muss nach Frakturheilung und vor Mobilisation über 60 ° Abduktion zwingend entfernt werden (12 Wochen). In der Regel keine OSME bei dog bone button

Konservative Behandlung

• Ultrasling für 6 Wochen Tag und Nacht
• Pendelübungen unter physiotherapeutischer Anleitung
• Sprechstunde mit Röntgen nach 1, 2 und 6 und 12 Wochen: Clavicula ap/cranio-caudal, AC-Gelenk Zielaufnahme
• Arbeitsunfähigkeit
  • Bürotätigkeit: ca. 4-6 Wochen
  • Leichte körperliche Tätigkeit: > 6 Wochen
• Schwere körperliche Tätigkeit: > 12 Wochen (individuell)

Autoren: Dr. med. Frank Beeres
Freigabe: Prof. Dr. med. Reto Babst
Luzerner Kantonsspital 11/2018

Präoperative Abklärung

• Rx Clavicula ap / tangential
• CT Thorax/Schulter bei gleichzeitiger Scapula Fx, zur Beurteilung einer costoclaviculären Luxation
• Duplex-Sonographie bei V.a. Gefässläsion
• Neurokonsil / EMG bei neurologischen Defiziten
• Symptomatische non-/malunion CT Clavicula bds mit 3D Rekonstruktion.

Präoperative Massnahmen
keine speziellen

Klassifikation / Interpretation

AO/OTA: https://www2.aofoundation.org/wps/portal/surgery?showPage=diagnosis&bone=Clavicle&segment=Nonsegmented

Indikation zur operativen Behandlung

absolut:

• Offene Frakturen, drohende Perforation, Nerven-Gefässverletzungen
• Floating shoulder
• Kettenverletzung der betroffenen Extremität
• Verkürzung > 1.5 -2 cm
• Dislokation ab Schaftbreite, Trümmerfraktur
• Symptomatische Nonunion / Malunion
• Para- und Tetraplegiker

relativ:

• starke Knickbildung (>25°)
• Leistungssportler
• beidseitige Frakturen
• Polytraumatisierter Patient
• Wunsch nach symmetrischen Schultergürtel

Operative Behandlung

Hautschnitt: in Hautlinien, cave. Nn. supraclaviculares

Shaftfrakturen

• Prévot-Nagel (>2.5mm): bei queren und kurzen schrägen Frakturformen OHNE Osteoporose (guter Kontakt der Frakturenden, 2(-3 Fragmente)

-> Die intramedulläre Osteosynthese der Klavikula mit einem elastischen Titannagel, K. E. Rehm, Operative Orthopädie und Traumatologie, 2004, 2:170-179.

https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s00064-004-1114-y.pdf

• VA-LCP anteriore Claviculaplatte: bei Frakturen im mittleren Drittel:

Clavicle – Reduction & Fixation – ORIF – Lag screw with neutralization plate – Diaphyseal wedge, Intact bending wedge – AO Surgery Reference

-> Anteroinferior Plating of Midshaft Clavicle Nonunions and Fractures, P. Kloen, Op Orthop Traumatol, 2009, 2:170-179

Anteroinferior plating of midshaft clavicle nonunions and fractures. – PubMed – NCBI

• MIPObeim Trümmerzone (Bridge plating) mit Anteroinferorer Platte (keine 3.5 mm LCP Rekoplatte) , Kritischen Weichteilverhältnissen

Laterale Frakturen

• bei lateralen Frakturen bis 4 cm zum AC-Gelenk: VA/LCP anterior/superiore Claviculaplatte
• bei instabilen lateralen Frakturen bzw. lateralen Frakturen mit AC-Gelenksinstabilität: CC-Zuggurtung (Mini Open oder arthoskopisch assistiert), ggf Kombination mit Plattenosteosynthese, laterale Claviculaplatte
• bei instabilen lateralen Claviculafrakturen (ohne Verankerungsmöglichkeiten) CC Bandrekonstruktion (Mini Open oder arthroskopisch assistiert), ggf. kombiniert mit AC-Rekonstruktion

-> Distal clavicle fractures; G Seppel et al., Oper Orthop Traumatol, 2014, 26:254-262)

[Distal clavicle fracture]. – PubMed – NCBI

Mediale Frakturen

• Panoramaaufnahme und CT mit 3D Reko.
• Vorbereitung idem
• Implantat abhängig von Frakturmuster:
  • Laterale Claviculaplatte von der Gegenseite
  • Distale Humerusplatte (sehr mediale oder intra-articuläre Fraktur)
  • Kombination Mini Fragment und oder distale Radius LCP

Besonderheiten OP Aufklärung

• Pseudarthrose / non-union (weniger als bei konservativer Therapie)
• Pneumothorax > Einlage einer Pleuradrainage
• Gefäss- (V. subclavia) und Nervenverletzungen (Plexus brachialis, Nn. supraclaviculares)
• OSME

OP – Setting

• Operateur plus Assistent
• Clavicula – Lagerung,
  • Beach Chair Lagerung nur bei sehr lateralen Frakturen
  • Beim Prevot Nagel Operateur auf der Gegenseite
• perioperatives Antibiotikum
• Oszillierender Bohrer
• BV integriert
• OP-Dauer 90 -120 min

Postoperative Verordnungen

• Ruhigstellung im Gilchrist für 2 Tage
• Röntgenkontrolle Clavicula ap/tangential postoperativ, 6, 12 Wochen und 1 Jahr.
• Verbandswechsel: 48h
• Fadenentfernung: nach 2 Wochen
• Entlastung des Armes und max. Abduktion 90° für 6 Wochen,
• Physiotherapie Schema Claviculafraktur  (nur intern zugänglich)
• AUF: sitzende Tätigkeit ja nach Seite und Dominanz nach Abklingen der Schmerzen, spätestens nach 6 Wochen
• AUF: körperliche Arbeit frühestens nach 3 Monaten
• OSME: nicht obligat, nach 12-18 Monaten

Konservative Behandlung

• Mitella-Schlinge für max. 6 Wochen
• Gilchrist bei bettlägrigen Patienten
• kein Rucksackverband
• Röntgenkontrolle Clavicula ap/tangential 1 Woche, evtl. 2 Wochen nach Unfall, 6 Wochen nur bei Beschwerden, 12 Wochen
• Diskussion einer OP bei starker Dislokation und persistierend starken Beschwerden (thoracic outlet syndrom)
• Entlastung 6 Wochen
• Physiotherapie Schema Clavicuafraktur konservativ (nur intern)

Autor: Dr. med. Frank Beeres
Freigabe: Prof. Dr. med. Reto Babst
Luzerner Kantonsspital 11/2018

Präoperative Abklärung

• Röntgen: Kniegelenk ap/seitlich (Skyline), Patella axial (Zielaufnahme)
• Nach Rücksprache mit OA: Bei ligamentären Verletzungen, ausgedehntem, beidseitigem Befund oder V.a. patellofemorale Gelenksverletzung mit Eröffnung des Gelenks Durchführung   Sonographie oder MRI
• Klinische Diagnose: Straight Leg Raise Test

Präoperative Massnahmen

• Ruhigstellung Kniegelenksorthese in Streckstellung (0°)
• Hersteller: Knie Brace mit verstellbarem Gelenk (BracewareÒ)
• Gipstutor bei Malcompliance
• Thromboembolieprophylaxe gewichtsadaptiert
• Gelockerte Bettruhe
• Hämarthros nicht routinemässig punktieren

Klassifikation Patellafraktur

Link zur AO Klassifikation

• 34 A Frakturen: Extraartikulär (Patellarückfläche nicht betroffen) z.B. Avulsionsfrakturen
• 34 B Frakturen: Teilweise intraartikulär z.B. Längsfrakturen (dashboard injuries)
• cave: Patella bipartita (anatomische Variante ohne Relevanz)
• 34 C Frakturen: Intraartikulär z.B. Quer- und Trümmerfrakturen

Indikation zur operativen Behandlung

• Alle dislozierten Frakturen
• Gering dislozierte 34 A Frakturen (nicht dislozierte A Frakturen individuell)
• Alle 34 C Frakturen 

Indikation zur konservativen Behandlung

• Nicht dislozierte Patellalängsfrakturen (AO 34-B1.1 oder 34-B2.1) mit erhaltener Streckfunktion
• Patientenspezifische Kontraindikationen zur operativen Versorgung

Operative Behandlung

• Midaxialer longitudinaler Zugang
• AO 34 A: Kleinfragmentschrauben u.o. kanülierte (Zug-)Schrauben 3.5mm, McLaughlin Schlinge (Patellotibiale Fixierung)
• AO 34 B: Kanülierte (Zug-)Schrauben 3.5 mm, b.B. Äquatorialcerclage (1.6-2mm)
• AO 34 C: 8er Zuggurtung (1.0-1.25mm), Äquatorialcerclage, Kleinfragment- und/oder kanülierte Schrauben

Konservative Behandlung

• Radiologische Stellungskontrolle nach 10-14 Tagen
• Thromboembolieprophylaxe gewichtsadaptiert solange Ruhigstellung
• Ruhigstellung Kniegelenksorthese in Streckstellung (0°)
• Mobilisation/Belastung nach Schema (Link)
• Traumasprechstunde mit Röntgen: 10-14 Tage, 6 Wochen, 12 Wochen (6 Monate) und 1 Jahr
• Arbeitsunfähigkeit
  • Bürotätigkeit: ca. 3-6 Wochen
  • Leichte körperliche Tätigkeit: ca. 10-12 Wochen
  • Schwere körperliche Tätigkeit: Individuell

Definition

• Jede Verletzung mit frischen Frakturzeichen und offener Wunde in ihrer Nähe ist als offene Fraktur zu behandeln
• Frakturen, deren Behandlung durch einen offenen oder geschlossenen Weichteilschaden kompliziert werden

(Weichteilschaden erhöht  Infektionsrisiko und Knochenheilungsstörung -> Delayed union/Nonunion und Pseudarthrose)

Präoperative Abklärung

• Röntgen der betroffenen Extremität in 2 Ebenen
• Der Weichteilschaden lässt auf den Traumamechanismus schliessen.
• Einschätzung des Ausmasses des Weichteilschadens und der Kontamination resp. Verschmutzung bei offenem oder geschlossenem Weichteilschaden

Klassifikation offener Frakturen mit Einschätzung des Weichteilschadens nach Gustilo / Anderson (link)

Klassifikation offener und geschlossener Frakturen mit Einschätzung des Weichteilschadens nach Tscherne (link)

Indikation zur operativen Behandlung

• immer

Indikation zur konservativen Behandlung

• medizinische Inoperabilität des Patienten

Präoperative Massnahmen auf dem Notfall/Schockraum 

• Reposition und Schienenlagerung bei Luxationsfrakturen
• Fotodokumentation (Speicherung PACS)
• Precleaning im Notfall: Grobe Säuberung und Desinfektion (Fremdkörper)
• Abdecken mit steriler Betadine Kompressen und sterilem Wundverband
• Danach wird die Fraktur nicht mehr ausgepackt bis in den Operationssaal!
• Suffiziente Ruhigstellung in einer Schiene bis zur Operation
• Keine Tourniquets wenn keine arteriellen Verletzungen
• Antibiotische Therapie sofort beginnen gemäss infektiologischen Richtlinien (Link)
  • Bei stark verschmutzten Wunden: Zusätzlich ein Aminoglykosid (z.B. Gentamycin 80 mg/12h)
  • Bei Verschmutzung mit Fäkalkeimen/Landwirtschaft/Anaerobier: Zusätzlich Metronidazol
• Tetanusstatus prüfen
• Cave: offene Frakturen = Weichteiltrauma: Kompartmentsyndrom aktiv ausschliessen
• „Life before limb“, MESS Score berechnen (Link)

Präoperative Massnahmen in der Einleitung

• Nach Einleitung: Entfernen des Verbandes durch Operateur unter sterilen Bedingungen

(Mundschutz, sterile Handschuhe, steriles Abdecktuch untergelegt)

• Operationsvorbereitung wie üblich (Rasur)
• Anschliessend Abdecken mit sterilem Tuch

Massnahmen im Operationssaal

• Im Beisein des steril angezogenen Operateurs Desinfektion des OP-Feldes in üblicher Weise und Folienabdeckung
• Lokales Debridément und Erweitern der Wunde (Dokumentation der debridierten Strukturen im Op Bericht (DRG)
  • Herausstehende Knochen werden mit einer sterilen „Zahnbürste“ gereinigt
  • Radikales Debridément von nekrotischem, kontaminiertem Gewebe, bei Unsicherheit Hintergrund rufen
• Die gebrauchten Instrumente werden anschliessend verworfen
• Ausgiebige Lavage (10 l Ringerlactat)
• Cave: Nur Spülung mit Niederdruck Jet (erster Druckpunkt bei der Lavage); Keine Hochdruck Jet Lavage (Pistolengriff voll durchgedrückt) und keine antibiotischen Spüllösungen (Niederdrucklavage hat gleiche Resultate, weniger Verschleppung von Keimen in tiefere Gewebeschichten und erlaubt grosse Spülmengen zu applizieren)
• Anschliessend Entfernung der Plastikfolie, Handschuhwechsel und Austausch der Instrumente
• Bei initial stark verschmutzter Wunde wird am Ende des Eingriffs erneut mit 5l Ringerlactat gespült

“dilution is the solution to pollution” 

• Frakturhämatom Evakuation und Drainage von Wundsekret
• Primärer Verschluss von offenen Gelenken nach ausgiebigem Spülen; falls nicht möglich feucht/sterile Abdeckung
• Probeentnahme für Bakteriologie vor Wundverschluss (3 Proben)
• Antibiotikatherapie wie präoperativ festgelegt
• Cave: Ausreichendes Debridément ist entscheidend
• Entfernung aller Knochenstücke ohne Kontakt zu den Weichteilen
• Hypothermie vermeiden: Beeinflusst Weichteilheilung und Infektionsrate

Intraoperative Rekonstruktion (Fotodokumentation vor Verband!) II-III offene Verletzungen Plastischem Chirurgen zeigen

• OI°/OII° – keine Kontamination → Primärer Verschluss
• OI°/OII° – fragliche Kontamination → VAC/Konditionierung → Sekundärer Wundverschluss
• OII°/OIIIA° – Hautdefekt, muskuläre Deckung → VAC/Konditionierung → Spalthaut
• OIIIA/OIIIB/OIIIC° mit freiliegendem Knochen
→ VAC/Konditionierung → Lokaler, gestielter oder freier Lappen innerhalb von 48-72 h
• Keine definitive Frakturversorgung bei offenen Frakturen Grad (II)-III oder starker Verschmutzung (Landwirtschaftlicher oder Forstunfall)

– > Externe Fixation durch Fixateur externe mit ausreichend Abstand zum Frakturgebiet

Postoperative Behandlung

• Kompartmentüberwachung bei Bedarf
• 2nd Look planen (48 h): If in doubt look again
• Frühe plastische Deckung oder Gelenkverschluss planen (48-72h)
• Postoperatives Planungs-CT für postprimäre Versorgung erwägen
• Malnutrition (z.B. Eiweißmangel) und Vitaminmangel ausgleichen um Wundheilung zu optimieren und Infektionen zu vermeiden (Labor Albumin, Leukozyten)

Zusammenfassung

Offene Frakturen brauchen

• Schnelle Diagnostik
• Adäquate Schienung
• Adäquate antibiotische Therapie
• Großzügiges Debridément
• Frakturstabilisierung (ggf. postprimäre definitive ORIF)
• Second Look
• Frühzeitige Weichteildeckung

Quellen:

J Trauma. 1984 Aug;24(8):742-6.Problems in the management of type III (severe) open fractures: a new classification of type III open fractures.
Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN.

J Bone Joint Surg Am. 1990 Feb;72(2):299-304.The management of open fractures., Gustilo RB1, Merkow RL, Templeman D.

Bhandari, M.et al. (1999) High and Low Pressure Pulsatile Lavage of Contaminated Tibial Fractures: An In Vitro Study of Bacterial Adherence and Bone Damage.  Journal of Orthopaedic Trauma: 13: 526-533.

Hassinger, S.M. et al. (2005) High-Pressure Pulsatile Lavage Propagates Bacteria into Soft Tissue Clinical Orthopaedics & Related Research 439; 27-31.

D.J. Crowley et al. (1989) Irrigation of the wounds in open fractures Journal of Bone and Joint Surgery – 89-B, 580-585.

Präoperative Abklärung
– Röntgen: Calcaneus ap und seitlich, axial,  CT mit 3D Rekonstruktion

Präoperative Massnahmen
– Hochlagerung zur Abschwellung, ggf. Lymphbandage

– UL Schiene, bei Spitzfusstendenz

Klassifikation / Interpretation
link zur AO / Traumapedia:

Essex-Lopresti

Sanders und Regazzoni

Bild Böhler Winkel und Gissane Winkel

Indikation zur operativen Behandlung
– Signifikante Abflachung des Böhler Winkel

– Dislozierte Tongue-Type Frakturen

– Dislozierte intra-artikuläre Frakturen

– Dislozierte sustentakuläre Frakturen

– Processus anterior Frakturen mit >25% Gelenkbeteiligung
– kompromittierte Weichteilverhältnisse
– Sehr gut abgeschwollene Weichteilverhältnisse
– Keine medizinischen Kontraindikationen gegen eine Operation (Raucher, Diabetes mellitus, Angiopathie etc.)

Indikation zur konservativen Behandlung
– Minimale oder keine intra-artikulare Beteiligung (geringe Verschiebung der Gelenksoberfläche bis 2 mm)
– Anatomie des Calcaneus ist erhalten
– Nicht dislozierte sustenkuläre Frakturen
– Medizinische Kontraindikationen gegen eine Operation

Operative Behandlung
Schrauben- und Plattenosteosynthese: Calcaneus VA-LCP 2.7, 3.5mm axiale Schrauben via Sinus-Tarsi Zugang, alternativ extendierter lateraler Zugang

C-Nail (link zur Anleitung)

Medialer Zugang bei isolierten Frakturen des Sustentaculums tali

Konservative Behandlung

– Hochlagern in Schaumstoffschiene für 5-7 Tage bis Haut fältelt

– Ruhigstellung in einer Vacoped  mobile während 6 Wochen

– Teilbelastung für  6-12  Wochen, einfache Frakturen, 8-8 W, komplexe Frakturen 12 W. Bei nicht sicherem Durchbau vor Vollbelastung CT

– Mobilisation im OSH aktiv assistiv ab 1. postop Tag

– Thromboembolieprophylaxe so lange Teilbelastung

– Klinisch/radiologische Verlaufskontrolle 6 Wochen postoperativ

– AUF: 100% bei Büroarbeit für 4 Wochen. 100% bei körperlicher Arbeit für 8-12 Wochen

Referenzen

Schepers T; Int Orthop. 2011 May;35(5):697-703. doi: 10.1007/s00264-011-1223-9. Epub 2011 Feb 19.

Li LH et al.; Medicine (Baltimore). 2016 Sep;95(36):e4628. doi: 10.1097/MD.0000000000004628.

Gotha HE et al.; Orthop Clin North Am. 2017 Jan;48(1):91-103. doi: 10.1016/j.ocl.2016.08.005. Epub 2016 Oct 28.

Gaskill T et al.; J Bone Joint Surg Am. 2010 Dec 15;92(18):2884-9. doi: 10.2106/JBJS.J.00089.

Bruce J et al.; Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;(1):CD008628. doi: 10.1002/14651858.CD008628.pub2

Klassifikation

Einteilung nach der AO

22 (Radius/UIna, Diaphyse) A1-3 einfache Fraktur, B1-3 Keilfraktur, C1-3 komplexere Fraktur

Sonderformen: Monteggia-Läsion, Galeazzi-Läsion, Essex-Lopresti-Läsion, Parierfraktur

Diagnostik

Röntgen Unterarm in 2 Ebenen mit angrenzenden Gelenken

CT ggf. bei begleitenden Gelenksverletzungen

Therapie                                          

operative Reposition und Stabilisierung Therapie der Wahl

(ggf. konservativ bei undislozierten, isolierten Frakturen eines Knochens bei Risikopatienten: 6 Wochen Oberarmgips, non-union bis zu 20%)

Besonderheiten Aufklärung

Pseudarthrose

Cave Kompartmentsyndrom des Unterarms!!!!!

OSME

Operationsanmeldung       

RL, Armbänkchen, Antibiotikaprophylaxe, BV, Operationsdauer 75`(1 Knochen)-150`(2 Knochen)

Radiusschaft: LCP 3.5mm, ggf. LCP dia-metaphysäre distale Radiusplatte 2.4/3.5mm

Ulnaschaft: LCP 2.7mm (Compact foot)

Osteosynthese

Plattenosteosynthese: Interfragmentäre Kompression durch

1. Zugschraube (Schrägfraktur) und Plattenosteosynthese und Fixation mit 3 Kortikalisschrauben pro Hauptfragment (Zugschraube vorzugsweise durch die Platte). Bei Osteoporose ggf. winkelstabil.
2. Kompressionsplattenosteosynthese

Fixateur externe: bei polytraumatisierten Patienten oder ausgeprägtem Weichteilschaden

Stabilitätsprüfung und Dokumentation DRUG in Neutral-, Pronations-, Supinationsstellung

Postoperative Betreuung auf Abteilung

Thromboembolieprophylaxe solange Patient hospitalisiert

postop Rx Kontrolle

Verbandwechsel nach 48 Stunden

Physiotherapie

Sofortige aktiv-assistierte Mobilisation von Handgelenk, Ellbogen und Schulter

während 6-8 Wochen keine Belastung

Nachkontrolle

Wundkontrolle mit Fadenzug nach 12-14 Tagen (HA)

Sprechstundennachkontrollen

mit Rx-Kontrolle ap + Seitlich nach 6 +12 Wochen + nach 1 Jahr

OSME nicht obligatorisch, je nach Beschwerden, frühestens nach 18 Monaten

Nachbehandlungsschema : operative & konservative Therapie

Operative Therapie

Woche 1 – 2:

• postoperative Ruhigstellung im gespaltenen US – Gips in 30° Plantarflexion
• Mobilisation an UA – Gehstöcken ohne Belastung (wegen Wunde) ab 1. postoperativen Tag

Woche 3 – 6:

• siehe Schema konservative Therapie

Woche 7 – 12:

• siehe Schema konservative Therapie

KonservativeTherapie

1. Phase: Woche 1 – 6

Lagerung

• Softcast (weicher Kunststoffgips) zusammen mit Hintereinstiegsschuh (Künzli – Schuh) ODER im Vacuped mit 30° Plantarflexion

Woche 1 – 2:

• Softcast (30° Plantarflexion)
• Hintereinstiegsschuh (3cm Keil = grosser + kleiner Keil)
• Mobilisation an UA – Gehstöcken
• keine Belastung beim Tragen von Softcast mit Hintereinstiegsschuh
• bei initialer Schwellung im Bereich der Unterschenkel:
  • Tragen eines US – Gips in Spitzfussstellung für 2 Wochen
  • keine Belastung

Ab der 3. Woche ist das Ziel ein stufenweiser Belastungsaufbau / Stockabbau (schmerzadaptiert) mit progredienter Einstellung Richtung Dorsalextension

Woche 3 – 4:

• Softcast (20° Plantarflexion)
• Hintereinstiegsschuh (2cm Keil = grosser Keil)
• Mobilisation ohne UA – Gehstöcke

Woche 5 – 6:

• Softcast (10° Plantarflexion)
• Hintereinstiegsschuh (1cm Keil = kleiner Keil)
• Mobilisation ohne UA – Gehstöcke

CAVE:

Keine Belastung bei der Mobilisation im Softcast OHNEHintereinstiegsschuh für 6 Wochen posttraumatisch.

Physiotherapie: Woche 3 – 6

Trainingsmethode

• Wade: isometrisches Training (5×10 Sekunden)
• Hypertrophietraining (8-12 Wiederholungen, 3-5 Serien) der nicht betroffenen Muskulatur der unteren Extremität und Rumpf
• Ausdauer (Hometrainer)

Physiotherapeutische Ziele und Massnahmen

• Abschwellung: Instruktion Hochlagerung, evtl. lymphologische Therapie
• Durchblutung: Zehenspreizen, Zehen F/E, Knieflexion in Bauchlage (nur mit Gips/Softcast)
• Erlernen korrektes Verhalten im Alltag: ADL, Gangschulung, Treppe, Transfer, Handling Hintereinstiegsschuh
• Propriozeptionstrainingim Hintereinstiegsschuh
• Stabilisations- / Koordinationstraining im Hintereinstiegsschuh schmerzfrei (systematischer Belastungsaufbau) gemäss Limiten
• Hometrainer ohne Widerstand mit Hintereinstiegsschuh
• Kräftigung der Beinmuskulatur im Hintereinstiegsschuh (Leg press, isometrisches Spannen etc. keine maximale Knieextension unter Last)
• Kräftigung obere Extremität
• Kein Dehnen der Achillessehne
• nach OP: Narbenbehandlung

• Therapie aktiv IMMER mit Gips/Softcast
• Stehen IMMER mit Hintereinstiegsschuh
• Keine Steigerung des Übungsprogrammes bei Schmerz oder Zuggefühl an der Achillessehne!

2. Phase: Woche 6 – 12

Lagerung und Mobilisation

• Hintereinstiegsschuh ohne Softcast

Woche 7 – 10:

• kein Softcast
• Hintereinstiegsschuh mit 1cm Keil (kleiner Keil)

Woche 11 – 12:

• Kein Softcast
• Hintereinstiegsschuh ohne Keil

Physiotherapie: Woche 6 – 12

Beweglichkeit

OSG frei aktiv und passiv, NICHT gegen Widerstand

Trainingsmethode

• Woche 7 – 10: für M. triceps surae koordinative Methode (nicht ausbelastend)
• 11. Woche für M. triceps surae Kraftausdauer: Kraftausdauer (20 Wiederholungen, 3 Serien)

Physiotherapeutische Ziele und Massnahmen

• Beweglichkeit: OSG-Mobilisation passiv in alle Richtungen (OSG Dorsalextension initial in Knie Flex) mit Ziel seitengleicher Beweglichkeit OSG (initial in Knie Flex.), Ausmass der Dorsalextension darf Gegenseite nicht übertreffen!
• keine Dehnung M. triceps surae
• Beginn Kräftigung M. triceps surae bis 10. Woche,ab 11. Woche im Sitz mit Ferse anheben mit Eigengewicht des Beines in 90° Knieflexion, Steigerung: Widerstand geben mit Hand auf Knie
• keine forcierte Plantarflexion gegen Widerstand /gegen Schwerkraft (Calf raise) bis 12 Wochen in KG-Extension?
• Kräftigung M. triceps surae gegen Schwerkraft, in offener Kette?
• Beginn beidbeiniger Squat, einbeinig frühestens ab 12. Woche
• Kräftigung Bein und Rumpf 

3. Phase: ab Woche 13

Lagerung

• normale Schuhe
• gegebenenfalls Hintereinstiegsschuh bei unebenem Gelände, langer Belastung etc.

Physiotherapeutische Ziele und Massnahmen

• Erarbeiten eines normalen Gangbildes im Normalschuh
• keine Dehnung M. triceps surae für 4 Monate
• Erreichen der Vollbelastung im Zehenstand und Aufbau Zehengang; Zehenstand statisch und dynamisch mit zunehmender Belastung und in verschiedenen F/E Stellungen im Knie
• Stabilität OSG
• Keine Steigerung des Übungsprogrammes bei Schmerz oder Zuggefühl an der Achillessehne!
• Lauf-ABC
• Sprung-ABC
• Beginn sportartspezifisches Training
• frühester Beginn Plyometrisches Training nach 6 Monaten wenn Hypertrophie gut aufgebaut ist und Schnellkraft sowie Intramuskuläre Koordination trainiert wurde
• Wenn 80-90% der Kraft des M.gastrocnemius im Vergleich zur Gegenseite erreicht sein sollte, bietet sich der Hop-Test an

Trainingsmethode

Wade: Umstellung auf Hypertrophie

IK-Training der nicht betroffenen Muskulatur der untere Extremität (3-5 Wiederholungen, 3 Serien, Pause?)

Reaktivkraft gesamte Beinmuskulatur (6-10 Wiederholungen, 2-5 Serien)

Sportliche Aktivitäten

• Woche 2 – 6: Hometrainer im Hintereinstiegsschuh
• ab Woche 13: frühester Beginn Lauftraining auf ebener Unterlage – geradeaus
• ab 6 Monate: frühester Beginn für Lauftraining auf unebenem Gelände, Kontaktsport

Weight-bearing lunge (oder knee-to-wall), MTP-1-ROM, Heel-rise-Endurance, Performance-Tests für return to sports

Autoren: Dr. med. Lucas Iselin, Dr. med. Maritn Ulrich, Dr. med. Nickolaus Heeren
Freigabe:
Luzerner Kantonsspital 11/2018