Pilon tibiale Fraktur

Präoperative Abklärung

• Unterschenkel zentriert auf das OSG ap 20° IR / seitlich
• Computertomografie (3D-Rekonstruktion) in der Regel nach Anlage eines Fixateur externe, Ausnahme: notfallmässig bei V.a. Gefäss-Nerven-Verletzung
• angiologische Beurteilung mittels Duplex-Sonografie

Präoperative Massnahmen

• Geschlossene Reposition und Ruhigstellung in UL Schiene (VOR Bildgebung)
• Beurteilung Weichteilschaden
• Gefässstatus
• Betadine Wundverband (vor Notfall-OP)
• Bettruhe, Hochlagerung in Schaumstoffschiene, Kryotherapie, evtl. AV Pulsation (VADOplex)
• Kompartementsyndrom Überwachung

Klassifikation / Interpretation

AO Klassifikation

Indikation zur Anlage eines gelenküberbrückenden Fixateur externe

• Frakturinstabilität nach geschlossener Reposition
• offene Frakturen
• mittel- bis höhergradiger Weichteilschaden (>I° nach Tscherne), Hochenergietraumata
• begleitende Gefäss-Nerven-Verletzungen

Die Indikation ist insgesamt grosszügig zu stellen. Ziel ist eine adäquate und zügige Weichteilkonditionierung. In Ausnahmefällen ist eine primäre Osteosynthese der Fibula indiziert.

Operative Behandlung

Prinzipien der Anlage eines gelenkübergreifenden Fixateur externe am OSG

• Plazierung der zwei tibialen Pins möglichst weit weg vom geplanten Plattenlager
• Einbringen des Calcaneus-Pins von medial nach lateral
• bei ungenügenderStabiltät zusätzlicher Pin ins Metatarsale I, ggf. zusätzlich ins Metatarsale V
• Montage der Verbindungsbacken ausserhalb der “region of interest” zur Artefaktvermeidung im CT. Deshalb wir eine T-förmige Konstruktion favorisiert (siehe Bild)

Prinzipien der definitiven Osteosynthese

1. Osteosynthese der Fibula (Drittelrohrplatte). Ausnahme: komplexe Fibulafrakturen, die keine exakte anatomische Rekonstruktion erlauben.
2. Rekonstruktion des Tibiagelenkblocks
3. Defektauffüllung mit Spongiosa
4. mediale Abstützung (Verbindung des Gelenkblocks mit der Diaphyse)
5. Bei erheblichen Weichteildefekten kann eine Lappenpastik notwendig sein.

Ist eine Rekonstruktion der Tibia aufgrund der Komplexität der Fraktur nicht möglich oder verhindern dies die Weichteilschäden bzw. die Knochenqaulität, so besteht in Ausnahmefällen die Indikation zur OSG Arthrodese.

Wahl der Zugänge

• Kriterien: optimale Frakturübersicht, keine Kompromittierung bereits bestehender Weichteilschäden, Möglichkeit der Implantatpositionierung
• zwischen den Zugängen muss eine ausreichende Weichteilbrücke (5-7cm) erhalten bleiben
• Anteromedialer Zugang: optimale Einsicht der medialen und zentralen Gelenksfläche, Versorgung der medialen Frakturanteile.
• Anterolaterale Zugang: gute Übersicht über das laterale Tibiaplafond und das distale Tibiofibulargelenk
• Medialer Zugang: bei horizontale/vertikale Frakturverläufen
• Posteromedialer Zugang: Übersicht über das mediale und das posteriore Tibiafragment
• Posterolateraler Zugang (in Rückenlage): Indikation bei Hauptfrakturzone im Bereich der Tibiahinterkante, Einbringen einer dorsalen Abstützplatte
• Zugänge bei MIPO-Verfahren: siehe Minimal-invasive Osteosynthesen von Pilonfrakturen, K. Dresing, Op Orthop Traumatol, 2012 (LINK)   

Wahl des Osteosynthesmaterials

• mediale, anteromediale, anterlolaterale, VA-LCP distale Tibiaplatte 2.7/3.5
• 4mm Kortiaklis- und 4.0mm Spongiosschrauben

Aktueller Übersichtsartikel:

Pilon tibiale Frakturen – Rolle der neuen winkelstabilen Plattenfixateure, U. Schweigkofler, Trauma Berufskrankh, 2011, 13:175-182. (LINK)

Appendix:

Besonderheiten OP Aufklärung

• Nervenverletzungen (Peronaeus prof./superf., Suralis)
• Gefässverletzungen (A./V. tibialis ant., V. saphena)
• Wundheilungsstörung, Infektionen
• Implantatversagen
• Post-op. Schwellungsneigung
• Post-op. Arthrose
• Bewegungseinschränkung

OP – Setting

• Operateur plus 2 Assistenten
• Rückenlagerung
• perioperatives Antibiotikum
• BV, evtl. 3D-Bildgebung
• Blutsperre
• Spongiosa vom Beckenkamm
• Distraktor

Postoperative Verordnungen

• Thrombosprophylaxe
• Antibiotikatherapie (gemäss Schema) bei offenen Frakturen
• Redonentfernung nach 24-48h
• Ruhigstellung post-op. in U-Schiene und Hochlagerung
• Röntgenkontrolle postoperativ, 6, 12 Wochen und nach 1 Jahr
• Verbandswechsel: 48h
• Fadenentfernung: nach 2 Wochen
• Mobilisation im VACOped mit Sohlenkontakt (15-20kg) beginnend bei gesicherten Wundverhältnissen für 8-12 Wochen
• Vollbelastung ach 12- 16 Wochen
• Physiotherapie Schema Malleolarfrakturen (Link Blaubuch Physiotherapie)
• Kontrollen in Sprechstunde: 6, 12, 16 und evtl.20  Wochen
• AUF: sitzende Tätigkeit ja nach Seite und Dominanz nach Abklingen der Schmerzen
• OSME: 12-18 Monate, ggf. zuvor CT Kontrolle