Gelenkspunktion / -injektion

Indikation

  • Gelenksergüsse unklarer Genese (zu diagnostischen Zwecken)
  • Posttraumatische, ausgeprägte Gelenksergüsse (bei relevanter, ergussbedingter Bewegungseinschränkung oder Schmerzen; Indikation sehr zurückhaltend zu stellen und immer in Absprache mit OA/LA)
  • therapeutische Medikamenteninjektion in ein Gelenk (z.B. Cortison)

Kontraindikation

  • Infekte, Hautläsionen in der Nähe der Punktionsstelle; bei dringendem Infektverdacht ist die Kontraindikation relativ, die Punktion sollte aber entfernt von der Hautläsion erfolgen

Räumliche Anforderungen

  • Gelenkspunktionen sollen nach Möglichkeit im Interventionsraum (U1) erfolgen. Alternative: OP Vorbereitung
  • Anwesendes Personal sollte auf das notwendigste beschränkt werden

Patientenvorbereitung

  • Patientenaufklärung
  • Kleider um den Punktionsort entfernen
  • Störende Haare gegebenenfalls kürzen (Schere oder Clipper), aber nicht rasieren
  • Desinfektion analog OP-Desinfektion und immer mit alkoholischem Desinfektionsmittel (Betaseptic, Braunoderm), wässrige Desinfizienzien sind verboten. Bei Jod-Allergie kann Kodan farblos verwendet werden.

Arzt und Assistenz

  • Hygienische Spitalkleidung, Arztkittel ablegen
  • Händedesinfektion, sterile Handschuhe, Mundschutz und Haube
  • Gespräche auf Minimum beschränken

Vorbereitung der Punktion

  • ggf. Vorbereiten des BV und Bereitstellen von Kontrastmittel
  • Sterile Abdeckung mit Lochtuch
  • Sterile Punktionskanüle und Spritze
  • 2 sterile Röhrchen (roter Deckel)
  • Monovette rot EDTA K
  • 10 ml Nativröhrchen
  • Monovette weiss

 

Punktion

  • Knie: in der Regel lateraler Recessus suprapatellaris auf Höhe Patellaoberrand bei grossen Ergüssen, bei kleinen Ergüssen alternativ 1 Querfinger unterhalb Patella auf Gelenkshöhe (s.Bild)

Kniepunktion anterolateral (Höhe Gelenksspalt)

  • Hüfte: Einstichstelle ist der Schnittpunkt der nach distal verlängerten vertikalen Linie durch die Spina iliaca anterior superior und der horizontalen Linie durch die Oberkante des Trochanter majors. Sie liegt immer deutlich lateral der palpablen A. femoralis. Die Punktionsnadel wird ca. 30 nach medial geneigt und zielt auf den ventralen Schenkelhals-Hüftkopf-Übergang. Die Punktion erfolgt unter BV-Kontrolle und die intraartikuläre Lage der Kanülenspitze wird mit vorgängiger Kontrastmittelinjektion (Ultravist) bestätigt.

Hüftpunktion

  • OSG: Punktion unter BV -Kontrolle entweder in das anteromediale oder das anterolaterale Gelenkseck.

OSG Punktion anteromedial

OSG Punktion anterolateral

  • Schulter: Punktion entweder von anterior ( je 1 cm lateral und caudal der Coracoidspitze leicht nach medial) oder von posterior ( je 2 cm caudal und medial der dorsalen Akromionspitze)

Schulterpunktion anterior

Schulterpunktion posterior

Formulare und Behälter

Bestimmung Formular Behälter
Mikrobiologie: Gram-Präparat, Bakteriologie, evt. Mykobakterien Mikrobiologie Steriles Röhrchen (roter Deckel)

8-18 Uhr, WE bis 12 Uhr Mikrobio (3459), Nachts über Hämat

Zellzahl Morphologie: Punktate Monovette rot EDTA K
Kristalle Morphologie: Punktate 10 ml Nativröhrchen
PCR (eubakterielle PCR bei anbehandelten Patienten, Borellien-PCR bei entsprechender Anamnese), kann nachbestellt werden Mikrobiologie Steriles Röhrchen (roter Deckel)
Histologie Pathologie Steriles Röhrchen (roter Deckel) mit Formalin
Gesamtprotein Chemie: Urin/Andere: Rückseite Monovette weiss

 

wichtige Infos zum Ausfüllen der Formulare siehe Anhang

 

Interpretation des Gelenkspunktates

Messung Normal Nicht entzündlich Entzündlich-nicht infektiös Septisch-infektiös Hämorrhagisch
Farbe gelblich, klar gelb, klar gelb-opaque, (leicht) trüb gelb bis grün, stark trüb rot, bei Frakturen mit Fettaugen
Viskosität hoch hoch tief unterschiedlich unterschiedlich
Zellzahl /ul <200 200-2`000 2`000-10`000 >100`000 sicher

>20`000 möglich

+++ (Erythrozyten)
Zellzahl % Granulozyten <25 <25 25-50 akt. Arthrose

>50 Chondrocalcinose

>75 cP, Gicht

>90 <25
Kultur negativ negativ negativ oft positiv negativ
Gesamtprotein g/dl 1-2 2-3 3-5 4-6 4-6

 

Indikation für arthroskopische Spülung

  • Bei fundiertem Hinweis für eine septische Arthritis (lokale Infektzeichen, erhöhtes CRP, lokaler Schmerz, Ausschluss anderer Infektherde: Lunge, Harnwege, Hautläsionen)
  • Redondrain 24-48 h
  • bei ausgedehnter Abszedierung und/oder ausgedehntem Débridement mit voraussichtlich hohem Risiko eines Hämarthros postoperativ: geplanter Second-Look nach 24-48h
  • Arthroskopische Spülungen sollten nur durch entsprechend kompetentes Personal durchgeführt werden und sollte mit dem orthopädischen Hintergrunddienst abgesprochen werden.

Therapie bei Infekt

  • Immer erst nach Punktion und Bakteriologie
  • Beginn mit einer empirischen Antibiotikatherapie (LINK)
  • Anpassung der Antibiotikatherapie nach Erhalt der Probenresultate / Resistogramm i.R. mit Infektiologie

Literatur

  1. Margaretten ME, Kohlwes J et al. Does this adult have septic arthritis? JAMA 2007; 297 (13): 1478-88

Anhang

  • Die mikrobiologischen Befunde gehen an den Auftraggeber. Das ist bei stationären Patienten die Station des Patienten oder wenn der behandelnde Arzt leserlich unterschreibt (oder stempelt) eben der. Wenn nur die Klinik bekannt ist, geht der Befund an den Chef.
  • NEU: Wird bei “Kopie an” (siehe Anhang) auf dem Anforderungsbogen unsere Klinik angegeben, wird durch die Mikrobiologie zusätzlich eine Kopie an unserer Sekretariat geschickt. Das Sekretariat leitet dann je eine Kopie an den verantwortlichen Operateur (respektive “Punkteur”) sowie, falls gegeben, an den Stationsarzt weiter.
  • Somit wird sicher gestellt, dass mindestens 2, meist sogar 3 Personen den Befund sehen. Dies gilt natürlich auch für die Langzeitbebrütungen.
  • Im OP sind in den Sälen, die wir regelmässig nutzen, sowie am Supervising Stempel mit “Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie” bereit gestellt. Die OP Pflege ist instruiert und so freundlich mit an das bestempeln zu denken. WICHTIG: bei “Kopie an” stempeln und NICHT bei “Auftraggeber”. Handschriftlich geht natürlich auch.

 

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