Schenkelhalsfraktur

Präoperative Abklärung

• Becken ap tiefzentiert mit Kalibrierkugel, Hüfte axial
• bei V.a. pathologische Fraktur: CT

Präoperative Massnahmen

• Überprüfen Qualifikation für GDT (Link)
• Anmeldung Alterstraumatologie, Alter > 70 y und 2 und mehr Komorbiditäten, alle Pat > 80 Jahre

Klassifikation / Interpretation

AO-Klassifikation (Link)

Garden-Klassifikation

Garden I :       undisplaced incomplete, including valgus impacted fractures

Garden II :      undisplaced complete

Garden III :     complete fracture, incompletely displaced, Lig. Weitbrecht intact

Garden IV :     complete fracture, completely displaced, Lig. Weitbrecht torn

• Beachte auch axiale Aufnahme Garden I und II bezüglich Dislokationsgrad.
• Risiko für AVN und Pseudarthrose steigt mit zunehmenden Grad.
• Cave: Valgusimpaktion kann die retinakulären Gefässe abklemmen

Pauwels-Klassifikation (Link)

Je steiler der Frakturverlauf, desto instabiler die Fraktur; zunehmende Scherkräfte. Cave: die Beurteilung der Steilheit ist durch Rotation stark eingeschränkt. Deshalb nicht sehr zuverlässige Klassifikation. Definitve Klassifikation erst unter Zug und Innenrotation im BV möglich.

Therapieoptionen

• konservativ
• geschlossene Reposition und Verschraubung
• offene Reposition, Verschraubung, Überprüfen Offset und ggf. Korrektur
• Femurkopfprothese
• Hüfttotalprothese

Indikation zur konservativen Behandlung

• stabile Fraktur (Garden I)
• Valgusimpaktion ohne dorsale Abkippung [Raaymakers]

Indikation zur gelenkerhaltenden Behandlung

• Alter < 50 – 65 (“biologisches Alter”)
• keine Arthrosezeichen
• Durchblutung vorhanden (intraoperative Evaluation durch Anbohren des Kopfes [Gill]
• vorhandene Compliance für Entlastung
• osteosynthetisierbar (technisch)
• Prophylaktische Verschraubung: alter Patient, polymorbid, > 80 Jahre mit undislozierter Fraktur und Schmerzen

Indikation für Femurkopfprothese

• low demand Patient
• transfermobil, wenige Schritte
• Osteoporose
• Alter > 75-80
• keine Arthrose, keine Dysplasie

Indikation für Hüft-TP

• aktiver Patient, unabhängig von Arthosezeichen
• Arthrose, Dysplasie

Konservative Behandlung

• Mobilisation mit Teilbelastung 15kg für 6 Wochen
• Röntgenkontrolle nach erfolgter Mobilisation nach 1-2 Tagen
• Röntgenkontrolle nach 7-10 Tagen
• Röntgenkontrolle nach 6 Wochen mit anschl. Belastungssteigerung

Operative Behandlung

ORIF

• Zugang: WatsonJones, transgluteal oder anterior
  • Lagerung: SL
  • Lagerung undislozierte Frakturen: Extensionstisch
• Reposition der Fraktur und temporäre Stabilisation mit KD
• Anbohren des Hüftkopfes nach der Reposition [Gill]
  • wenn avaskulär ad Hüft-TP
• Osteosynthese mit Targon, 3 Schrauben oder DHS (bei ganz lateraler Fraktur, Pauwels III)
  • Bei anteriorem Zugang: separater lateraler Zugang für Implantate
• Überprüfung Offset, ev. Offsetkorrektur mit gebogenem Meissel oder Kugelfräse zur Vermeidung einen postraumatischen femoro-acetabulären Impingement [Eijer, Strehl, Beck]
• Nachbehandlung: TB 15kg für 6 Wochen
  • Ausnahme: prophylaktische Verschraubung bei undislozierten Frakturen (Alterspatient): Belastung nach Massgabe der Beschwerden.

Femurkopfprothese

• Planung an Gegenseite!
• idR zementierter Schaft (Vermeidung von periproth. Femurfrakturen)
• Zugang: anterior/transgluteal entsprechend Operateur
• Zementierung in 3.Generationtechnik: Zementstopper, Jet-Lavage, retrograde Füllung des Schaftes
• Nachbehandlung: Vollbelastung, TB bei transglutealem Zugang

Hüft-TP (Link zu Hüft-TP)

• Planung an Gegenseite
• zementierter Schaft. Bei guter Knochenqualität ev. auch unzementiert
• Zugang: anterior
• Nachbehandlung: Vollbelastung, Stöcke für 4 Wochen

Literatur

1. Raaymakers EL, Marti RK. Non-operative treatment of impacted femoral neck fractures. A prospective study of 170 cases. J Bone Joint Surg Br. 1991 Nov;73(6):950-4
2. Raaymakers EL. The non-operative treatment of impacted femoral neck fractures. Injury 2002, S C8-14
3. Gill TJ, Sledge JB, Ekkernkamp A, Ganz R. Intraoperative assessment of femoral head vascularity after femoral neck fracture. J Orthop Trauma. 1998 Sep-Oct;12(7):474-8.
4. Eijer H, Myers SR, Ganz R. Anterior femoroacetabular impingement after femoral neck fractures. J Orthop Trauma. 2001 Sep-Oct;15(7):475-81.
5. Strehl A, Ganz R. [Anterior femoroacetabular impingement after healed femoral neck fractures]. Unfallchirurg. 2005 Apr;108(4):263-73
6. Beck M, Leunig M, Clarke E, Ganz R. Femoroacetabular impingement as a factor in the development of nonunion of the femoral neck: a report of three cases. J Orthop Trauma. 2004 Aug;18(7):425-30.
7. Swart E, Roulette P, Leas D, Bozic KJ, Karunakar M. ORIF or Arthroplasty for Displaced Femoral Neck Fractures in Patients Younger Than 65 Years Old: An Economic Decision Analysis. J Bone Joint Surg Am. 2017 Jan 4;99(1):65-75
8. Garden RS. Malreduction and avascular necrosis in subcapital fractures of the femur. J Bone Joint Surg Br. 1971 May;53(2):183-97
9. GARDEN RS. STABILITY AND UNION IN SUBCAPITAL FRACTURES OF THE FEMUR. J Bone Joint Surg Br. 1964 Nov;46:630-47
10. Garden RS. Low-angle fixation in fractures oft he femoral neck. JBJS 1961, 43B:  647 – 663
11. Garden RS. The structure and function oft the proximal end oft the femur. JBJS 1961, 43B: 576- 589

 

Autor: Prof. Dr. med. M. Beck