Kniegelenksnahe Osteotomien (HTO/ SCOT)


Präoperative Abklärung

  • Rx Kniestatus (ap stehend, seitlich, Rosenberg, Patella axial) mit Kalibrierungskugel
  • Rx Ganzbeinaufnahme bds mit Kalibrierungskugel
  • MRI Knie nativ
  • Labor, EKG, weiterführende Diagnositk gemäss Anästhesierichtlinien

Präoperative Massnahmen

  • Eintrittsuntersuchung: klinischer Status mit aktuellem Lokalbefund (inkl Gefäss-/Nervenstatus)
  • Überprüfung der visierten schriftlichen OP-Aufklärung
  • Seitenmarkierung mit nicht wasserlöslichem Filzstift
  • SURPASS

Klassifikation / Einteilung

HTO (hohe Tibiaosteotomie)

valgisierend

  1. medial opening wedge (bei uns bevorzugt)
  2. lateral closed wedge (selten (höhere Morbidität: Fibula-OT, N. peronäus, Muskelablösung))

varisierend

  1. medial closed wedge (selten (z.B Revarisierung nach Überkorrektur HTO med open wedge))
  2. lateral opening wedge (selten (N. peronäus!))

SCOT (supracondyläre Osteotomie) Femur

valgisierend

  1. lateral closed wedge (bei uns bevorzugt)
  2. medial opening wedge

varisierend

  1. medial closed wedge (bei uns bevorzugt)
  2. lateral opening wedge (selten (überhaupt? -> Keine Literatur!))

Indikation

  • unikompartimentelle Gonarthrose bei Beinachsenabweichung auf die betroffene Seite (1)
  • Insuffizienz des kontralateralen Kollateralbandapperates mit ‚Thrust’ durch Überdehnung bei Beinachsenabweichung (z.B. Varus-Thrust bei Varusbeinachse und Elongation des lateralen Kollateralbandes) (2,6)
  • Verminderung der femoropatellären Scherkräfte aufgrund einer Varus-/Valgusachsenabweichung (2)
  • bei operativer Sanierung einer symptomatischen Meniskusläsion bei gleichzeitiger relevanter Beinachsenabweichung (5) auf die betroffene Seite (MAD* 11-16mm (relative Indikation) >16mm (absolute Indikation) bei Varusdeformität und MAD > 10mm bei Valgusdeformität) zu diskutieren; hier auch zweizeitiges Vorgehen (primär Meniskussanierung, sekundär bei auftreten einer Symptomatik im betroffenen Kompartiment Osteotomie) möglich
  • geplante VKB-Ersatzplastik bei erheblicher Varusbeinachse (Risikofaktor für Transplantatversagen!), ggf. gleichzeitige Slopekorrektur

* MAD: mechanische Achsendeviation (5)

Kontraindikation

  • relevante Binnenschäden in den übrigen Kniekompartimenten: (sub-)totaler Meniskusverlust, Knorpelläsionen > Grad 3 nach Outerbridge (1)
  • Nikotinabusus (3,6), relative Kontraindikation (falls trotzdem Osteotomie, dann closed wedge)
  • Patientenalter > 65 Jahre (3), bei uns Alter und Indikation individuell diskutiert
  • Rheumatoide Arthritis (1,4)
  • erheblich eingeschränkte Beweglichkeit (Flexion mindestens 90°, Streckdefizit bis 20°)
  • Beinachsenabweichung > 20 Grad varus (4), relative Kontraindikation
  • Malcompliance des Patienten (1)

Merke: vordere/hintere Knieinstabilität (z.B. VKB Ruptur/ -insuffizienz) ist keine Kontraindikation für eine HTO (6)

Therapiealternativen

konservativ:

  • funktionelle Valgisierung der Beinachse durch orthopädische Schuhzurichtung (laterale Schuhranderhöhung)
  • Unloader Brace zur Entlastung des geschädigten Kompartimentes
  • Physiotherapie (Optimierung der dynamischen Knie/Beinachsenstabilisatoren)

Operative Behandlung

Prinzip:

  • die Osteotomie wird am Ort der grössten anatomischen Deformität durchgeführt
  • Ziel der Korrektur ist eine Verlagerung de Belastungachse ins ‘gesunde’ Kompartiment
  • wir legen die Miculicz-Linie dabei eminentianahe (i.d.R. für die Valgisationsosteotomie durch das Tub. intercondylare laterale). Eine Umstellung auf den Fujisawa-Punkt (lateraler Drittelpunkt Tibiaplateau) wird i.d.R. nicht mehr angestrebt (Überkorrektur).
  • der aMPTA (anatomische mediale proximale Tibiagelenkswinkel) soll 95° bei der HTO nicht überschreiten
  • ist (bei höhergradigen Achsenabweichungen) das gewünschte Korrekturausmass mit einer solitären Osteotomie nicht erreichbar, muss eine Doppelosteotomie (SCOT und HTO) in Erwägung gezogen werden.
  • Die Indikation zur Osteotomie und entsprechend die Richtigkeit der MRI-Befunde wird immer im Rahmen einer der Osteotomie vorangehenden Kniearthroskopie verifiziert. Gleichzeitig können dabei allfällig relevante Binnenläsionen therapiert werden.

Planung:

  • im CAD Programm (mediCAD)
  • Planungsbeispiel (LINK, in Bearbeitung)

OP-Anmeldung:

  • Kniearthroskopie (immer!) + Osteotomie (HTO und/oder SCOT)
  • AB-Prophylaxe (gemäss Infektiologie-Guidelines, i.d.R. Kefzol 2g iv präoperativ)
  • RL, BS steril, BV von OP-Seite, FMS Turm, Knierolle gross, Tomofix
  • 90 Minuten

OP-Ablauf:

HTO (valgisierend, medial open wedge)

  • Leicht schräge paramediane Hautinzision über dem proximalen Tibiakopf.
  • Erforderliche subkutane und subperiostale Dissektion bis zur dorsomedialen Tibiakante nach distal und retrotuberositär.
  • Markieren der Osteotomiehöhe und -verlauf mit 3mm Lanzettenkirschnerdraht (von proximal des distalen sMCL Ansatzes mit Zielrichtung Fibulaspitze)
  • Untersägen der Tuberositas tibiae parallel zur Tibiavorderkante im ventralen Drittel nach apikal
  • Durchführen der Osteotomie mit der oszillierenden Säge unter Spülung parallel zum Slope entlang des 1. Kirschnerdrahtes. Merke: die Osteotomie wird zum Schutz der posterioren Strukturen in Flexion des Kniegelenkes (Knierolle unter Oberschenkel) und unter Einsatz eines Eva-Hakens (um das posteromediale Tibiakopfeck) durchgeführt
  • Erhalten des lateralen Scharniers mit subkortikaler Osteotomie bis 1 cm lateral.
  • Mediales Aufspreizen der Osteotomie mit 3- bis 5-Meisseltechnik.
  • Einsetzen des Knochenspreizers dorsomedial interkortikal.
  • subkutanes Einbringen der vorbereiteten Tomofixplatte, proximale Fixation in Reihenfolge des Folder-Algorithmus.
  • BV-Kontrolle der Plattenhöhe, der Osteotomieaufklappung und des Scharniers.
  • Einbringen der 4.5-Plattenkompressions- und Zugsschraube durch Loch 1 zur Vorspannung der Platte zwischen den zwei Spacern in Loch B und 4.
  • Erhalten der korrekten Valguskorrektur in voller Extension gemäss präoperativer Planung.
  • Überprüfen der Parallelität der ansteigenden retrotuberositären Osteotomie.
  • Vervollständigung der Fixation distal mit drei monokortikalen winkelstabilen Schrauben in Loch 2-4 mit Entfernung des ersten Plattenspacers.
  • Ersetzen der Plattenzugschraube durch eine bikortikale winkelstabile Schraube.
  • Besetzen des Loches D nach Entfernen des zweiten Plattenspacers.
  • BV-Kontrolle und -Dokumentation der Osteosynthese, klinische Überprüfung der Bandführung und Ligamentotaxis.
  • Eröffnen der sterilen Blutsperre unter Wundkompression während 10 Minuten zur Formation eines Koagulums im Osteotomieraum.
  • Zweischichtiger dichter Wundverschluss unter Einlage eines Überlaufredons distal.
  • Steriler Verband.
  • Kniebrace in Streckstellung fixiert (falls Femoralisblock /-katheter).

SCOT (varisierend, medial closed wedge / valgisierend, lateral closed wedge)

  • Hautinzision medial/ lateral in der Verlängerung des Femurkondylus nach proximal
  • Darstellen und Längseröffnen der Muskelfaszie über dem Vastus medialis/ lateralis. Dieser wird unter Koagulation von Perforansgefässen vom Septum nach ventral abgeschoben und somit das distale laterale Femur dargestellt.
  • Vorlegen der Tomofix (dist med/lat Femur) Platte und BV-kontrollierte Identifikation der Osteotomiehöhe.
  • L-förmige Inzision und Abschieben des Periostes an dieser Stelle nach anterior und posterior, wonach das Femur mit Eva-Haken umfahren wird. (Das Gelenk d.h. der suprapatellare Recessus wird dabei nicht eröffnet)
  • Markieren der Keil-Osteotomie lateral basiert mit zwei 3mm KD unter BV-Kontrolle und Einkürzen der KD. (Zielrichtung für den Hinge kranial des kontralateralen Femurkondylus)
  • biplanare Femurosteotomie, primär mittels ventralem Unterschneiden des Femur proximal der Keilosteotomie, anschliessend erfolgt letztere bei flektiertem Kniegelenk zwischen den vorgelegten 3mm KD bis knapp nach subkortikal medial, danach leichtes Nachmeisseln.
  • Schliessen der Osteotomie mit intaktem Hinge
  • In kompletter Streckung und unter axialem Druck wird die Tomofixplatte über der geschlossenen Osteotomie platziert und mittels durch winkelstabile Bohrbüchsen eingebrachte KD temporär fixiert.
  • Bei guter Plattenlage erfolgt erst die distale winkelstabile Fixation mittels 5mm Titanschrauben, anschliessend Einbringen einer konventionellen Repositionsschraube zur Kompression der Osteotomie. (CAVE: bei zu festem Anziehen kann dadurch der Hinge durchgebrochen werden!)
  • Besetzen der proximalsten 3 Plattenlöcher mit winkelstabilen 5mm Titanschrauben.
  • BV-Kontrolle und –Dokumentation der Osteosynthese.
  • Wundspülung und Hämostasekontrolle.
  • Schichtweiser Wundverschluss.
  • Steriler Verband.
  • Kniebrace in Streckstellung fixiert (falls Femoralisblock /-katheter).

Nachbehandlung

  • Gelockerte Bettruhe bis zum 1. postoperativen Tag.
  • Postoperative Röntgenkontrolle (Knie ap /seitlich) nach Drainagenzug
  • Kniebrace fixiert bis 24h nach Zug des Femoraliskatheters (Sturzgefahr!)
  • Physiotherapeutisch angeleitete Mobilisation (inkl. Kinetec) ab dem ersten postoperativen Tag unter Teilbelastung des operierten Beines bis zur Schmerzgrenze voraussichtlich für 8-12 Wochen postoperativ, je nach Durchbau der Osteotomie. Physiotherapie Nachbehandlungsschema HTO/SCOT
  • Thromboembolieprophylaxe bis zur gesicherten schmerzfreien Vollbelastung.
  • Passive und aktiv-assistive Bewegungen im Kniegelenk nach Schmerzgrenze ab sofort unter Vermeidung einer Streckhebung.
  • Zwischenzeitliche Nachkontrollen durch den Hausarzt mit Entfernung des Hautnahtmaterials 12-14d postoperativ.
  • Klinische und radiologische Kontrolle in der Knie-Sprechstunde 6, 12 (ggf 24 Wochen) sowie 1 Jahr postoperativ (Jahreskontrolle mit Ganzbeinaufnahme).
  • Plattenentfernung bei Beschwerden (Voraussetzung: radiologische Konsolidation)
    • nach ca 12 Monaten bei closed wedge Osteotomien und open wedge Osteotomien bis 10mm
    • nach ca 18 Monaten bei open wedge Osteotomien > 10mm

Literatur

1. Freiling, D., van Heerwaarden, R., & Staubli, A. (2010). Die varisierende Closed-Wedge-Osteotomie am distalen Femur zur Behandlung der unikompartimentalen lateralen Arthrose am Kniegelenk. Operative Orthopädie. http://doi.org/10.1007/s00064-010-9006-9

2. Brinkman, J. M., Freiling, D., Lobenhoffer, P., & Staubli, A. E. (2014). Suprakondyläre Femurosteotomien in Kniegelenknähe. Der Orthopäde. http://doi.org/10.1007/s00132-014-3036-1

3. Staubli, A. E., Simoni, C. D., Babst, R., & Lobenhoffer, P. (2003). TomoFix: a new LCP-concept for open wedge osteotomy of the medial proximal tibia – early results in 92 cases. Injury, 34, 55–62. http://doi.org/10.1016/j.injury.2003.09.025

4. Puddu, G., Cipolla, M., Cerullo, G., Franco, V., & Giannì, E. (2010). Which osteotomy for a valgus knee? International Orthopaedics, 34(2), 239–247. http://doi.org/10.1007/s00264-009-0820-3

5. Wirtz, C., Wanner, R., Kohl, S., & Krüger, A. (2011). << Knie-Achsendeviationen—Ursache für Gonarthrose?>>. Schweizerische Zeitschrift für «Sportmedizin und Sporttraumatologie» 59 (4), 169–173, 2011

6. P, L., J, A., & W, Z. (2004). [Open valgus alignment osteotomy of the proximal tibia with fixation by medial plate fixator]. Der Orthopäde, 33(2), 153–160. http://doi.org/10.1007/s00132-003-0593-0

Autor: Dr. J. Mühlebach 1/2019

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