Definition

Die einfache Ellenbogenluxation ist eine komplexe Weichteilverletzung ohne begleitende Fraktur

Diagnostik

• Röntgen vor/nach Reposition: Ellenbogen ap/lateral (keine Verzögerung der Reposition wegen fehlender Röntgenaufnahme, insbesondere bei neurologischem Defizit)
• ggf. Computertomografie (kein Standard): fragliche knöcherne Begleitverletzungen, Beurteilung Coronoidfraktur (Beteiligung anteromedialen Facette)
• ggf. MRT (kein Standard): fragliche Gelenkinkongruenz und deren Ursachen (Knorpelfragmente, Weichteilinterponate) (CAVE: nur in strecknaher Stellung können Inkongruenzen und Bandverletzungen sicher beurteilt werden)

Initiale Therapie

Geschlossene Reposition:

• • Kurznarkose
  • Einhelfermethode

(Bildquelle: Mittlmeier, T. & Beck, M. Unfallchirurg (2009) 112: 487. https://doi.org/10.1007/s00113-009-1615-0)

• • Zweihelfermethode

(Videoquelle: YouTube)

• Stabilitätstestung in Narkose unter dem BV (CAVE keine muskuläre Führung)
  • Reluxationstendenz
  • Gelenkkongruenz im funktionellen Bogen (0°-30°-130°)
  • Varus-/Valgusstabilität (nur limitierte Beurteilbarkeit im akuten Setting)
• Röntgenologische Dokumentation
• Ruhigstellung im Oberarmgipsschiene (max. 1 Woche).

Dynamische Stabilitätsprüfung (unter BV) nach 1 Woche unter muskulärer Führung:

• schmerzfreie Beweglichkeit im funktionellen Bogen (0°-30°-130°) ohne «Luxationsangst»
• Gelenkkongruenz im gesamten funktionellen Bogen
• Radiusköpfchenzentrierung aufs Capitulum humeri in Supinations-/Neutral- & Pronationsstellung
• Prüfung der Valgus-/Varusinstabilität in 0° und 30° (deblockiert)

Indikation zur konservativen vs. operativen Behandlung

Konservativ:

• Geschlossene Reposition
• Keine Reluxationstendenz innerhalb des funktionellen Bogens
• Kongruente Gelenkführung durch muskuläre Kompensation

Operativ:

• Offene Luxationsverletzung
• Geschlossene Reposition nicht möglich
• Begleitende Gefäss-Nervenverletzung
• Reluxationstendenz innerhalb des funktionellen Bogens
• Keine aktive Gelenkzentrierung verifizierbar («Luxationsangst»)
• Persistierende Subluxation radiologisch

Relative Indikationen:

• Freier Gelenkkörper und Weichteilinterponat
• Extensionsnahe Reluxationstendenz (<30°) bei Patienten mit hohem funktionellen Anspruch
• >10° Varus- /Valgusinstabilität im Vergleich zur Gegenseite führt zu schlechterem funktionellen Ergebnisse (Besprechung operative Stabilisierung)

Konservative Therapie

• OA Gipsschiene Ruhigstellung maximal 1 Woche.
• Direkt Beginn mit Physiotherapie aus der Schiene (siehe unten)
• Nach 1 Woche Bewegungsorthese mit Extensionsblock 30° für 6 Wochen, entsprechend Verlauf Reduktion des Blocks ab 3. Woche
• Reguläre klinisch-radiologische Kontrollen nach 1,2 (3) 6 und 12 Wochen (dem individuellen Verlauf anzupassen) → frühzeitiger Verfahrenswechsel bei persistierender Subluxation und ausbleibender Bewegungsverbesserung (Bewegungsschiene oder Quengelschiene)
• Physiotherapie:
  • belastungsfreie Mobilisation aktiv-assistiv im funktionellen Bogen
  • Pro/Supination ausschliesslich in 90°
  • Isometrisches (gelenkzentrierendes) Muskeltraining
  • Ab 7. Woche (nach ärztlicher Kontrolle): Kraftaufbauübungen, Freigabe Alltagsaktivitäten, Entwöhnung von Orthese

Operative Therapie (Standardstrategie)

 Rückenlagerung, Armbänkli

1. Rekonstruktion von lateral (LCL, Extensorenansätze, Coronoidspitze, ventrale Kapsel)
2. Bei persistierender Instabilität: Rekonstruktion von medial (MCL, Coronoid, Flexorenansätze)
3. Bei persistierender Instabilität: Bewegungsfixateur oder Cross Pinning

Literatur

• Operative treatment of terrible triad injury of the elbow: Open reduction and internal fixation. Babst R, Schraner C, Beeres F. Oper Orthop Traumatol 2017 Apr; 29(2):125-137
• Behandlungsalgorithmus Ellenbogenluxation. Siebenlist S, Lenich A, Imhoff AB. OUP 2016; 3: 132–138
• Early mobilisation versus plaster immobilisation of simple elbow dislocations : results of the FunSiE multicentre RCT. Iordens GI, et al. Br J Sports Med 2017 ; 51 :531-538.
• Unstable simple elbow dislocations: medium-term results after non-surgical and surgical treatment, Schnetzke M, et al. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2017; 25:2271-79.
• Simple elbow dislocation, Robinson PM. Shoulder Elbow 2017 ; 9(3):195-204

Autoren: Dr. med. Frank Beeres, Dr. med. Steffen Geuss

Freigabe: Prof. Dr. med. M. Knobe

Luzerner Kantonsspital 11/2019

Präoperative Abklärung

• Röntgen: Clavicula ap./cranio-caudal (axxilary view) und AC-Gelenk Zielaufnahme (Zanca View), Alexanderaufnahme (https://www.researchgate.net/profile/Mathias_Wellmann/publication/236064213_Instability_pattern_of_acromioclavicular_joint_dislocations_type_Rockwood_III_Relevance_of_horizontal_instability/links/0c9605159a89d518c1000000/Instability-pattern-of-acromioclavicular-joint-dislocations-type-Rockwood-III-Relevance-of-horizontal-instability.pdf)

keine Standard Panoramaaufnahmen oder belastete Aufnahmen mit Gewichten (Wasserträgeraufnahme)

• Nach Rücksprache Oberarzt:
  • CT bei V.a. begleitende Verletzungen des Schultergürtels
  • Duplex-Sonographie oder Angio-CT bei V.a. Gefässläsionen
  • Neurokonsil evtl. EMG bei V.a. auf Plexusläsion

• Klinische Untersuchung:
  • Integument intakt?
  • Klaviertastenphänomen
  • Tastbare posteriore Dislokation der Clavicula (Rockwood IV) pDMS
  • Begleitverletzungen ipsi- und/oder kontralateral (Thoraxtrauma, Scapulafrakturen): Floating shoulder? Flail chest?

Präoperative Massnahmen

• Ultrasling oder Mitellaschlinge
• Analgesie und Thromboseprophylaxe
• Markierung der Operationsseite
• Patientenaufklärung: Dog bone miniopen mit Revision CC und AC Bänder, ggf arthroskopisch assistiert
  • Operationsdauer: Ca. 90 min
  • Spitalaufenthaltsdauer: 2-4 Tage postoperativ
  • Komplikationsmöglichkeiten: Verletzung A./V. subclavia, Plexus brachialis,

Repositionsverlust, Infektion, delayed-union, non-union, Implantatversagen

Klassifikation/Interpretation

• Rockwood (AC Gelenksverletzungen)
  • Typ I: Distorsion des Kapsel-/Bandapparates
  • Typ II: Ruptur Gelenkskapsel und Lig. acromioclaviculare
  • Typ III: Ruptur Gelenkskapsel und Lig. acromioclaviculare und Lig. coracoclaviculare
    • funktionelle Dislokation nach dorsal ohne Retention unter Trapezius (IV)
  • Typ IV: Dorsale Dislokation der lateralen Clavicula und Ruptur der Fascia deltatrapezoidalis und Dislokation nach dorsal mit Retention unter M. trapezius
  • Typ V: Typ III + Ruptur der Ansätze des M. trapezius und des M. deltoideus
  • Typ VI: Kaudale Dislokation der lateralen Clavicula unter Proc. coracoideus
• Tossy I-III (veraltet)

Indikation zur operativen Behandlung

Frische Läsionen sollten < 10 Tagen versorgt werden

Absolut

• Gefahr Durchspiessung Integument
• III mit funktioneller dorsaler Dislokation (https://www.researchgate.net/profile/Mathias_Wellmann/publication/236064213_Instability_pattern_of_acromioclavicular_joint_dislocations_type_Rockwood_III_Relevance_of_horizontal_instability/links/0c9605159a89d518c1000000/Instability-pattern-of-acromioclavicular-joint-dislocations-type-Rockwood-III-Relevance-of-horizontal-instability.pdf), IV-VI
• OII-III° offene Verletzungen
• Instabilität im Thorax- und Schultergürtelbereich (Flail chest, Floating shoulder, Rippenserienfrakturen)

Relativ

• Rockwood III ohne funktionelle dorsale Dislokation
• Para/Tetraplegiker
• Schmerzen nach 4-6 Wochen
• Delayed/Non union
• Relevante funktionelle Einschränkungen
• Beidseitige AC-Gelenksverletzungen

Indikation zur konservativen Behandlung

• Rockwood I-II, Rockwood III gelegentlich bei dorsaler funktioneller Dislokation (Alexanderaufnahme)
• Patientenspezifische Kontraindikationen zur operativen Versorgung

Operative Behandlung

• Fadenflaschenzugsysteme: Dog bone button oder tight rope (Rekonstruktion CC und AC Bänder)
  • miniopen, ggf. arthroskopisch assistiert
  • kombiniert mit Plattenosteosynthese
• Clavicular hook plate (Balser Hakenplatte)
  • selten
  • kleine laterale Clavicularesektion notwendig
  • offener Zugang
  • OSME obligat (12 Wochen)
• Ultrasling postoperativ für 6 Wochen aus analgetischen Gründen, anschliessend Patientenkomfort mit physiotherapeutischen Beübung
• Röntgen am 1. postoperativen Tag: Clavicula ap./cranio-caudal, AC-Gelenk Zielaufnahme (Zanca)
• Thromboembolieprophylaxe solange Spitalaufenthalt
• Verbandswechsel am 2. postoperativen Tag
• Fadenentfernung nach 12-14 Tagen bei gesicherter Wundheilung durch den Hausarzt
• Sprechstunde des Operateurs mit Röntgen nach 6 und 12 Wochen und ein Jahr
• Arbeitsunfähigkeit
• Bürotätigkeit: ca. 2 Wochen
• Leichte körperliche Tätigkeit: 6 Wochen
• Schwere körperliche Tätigkeit: > 12 Wochen (individuell)
• Cave: Hakenplatte muss nach Frakturheilung und vor Mobilisation über 60 ° Abduktion zwingend entfernt werden (12 Wochen). In der Regel keine OSME bei dog bone button

Konservative Behandlung

• Ultrasling für 6 Wochen Tag und Nacht
• Pendelübungen unter physiotherapeutischer Anleitung
• Sprechstunde mit Röntgen nach 1, 2 und 6 und 12 Wochen: Clavicula ap/cranio-caudal, AC-Gelenk Zielaufnahme
• Arbeitsunfähigkeit
  • Bürotätigkeit: ca. 4-6 Wochen
  • Leichte körperliche Tätigkeit: > 6 Wochen
• Schwere körperliche Tätigkeit: > 12 Wochen (individuell)

Autoren: Dr. med. Frank Beeres
Freigabe: Prof. Dr. med. Reto Babst
Luzerner Kantonsspital 11/2018

Präoperative Abklärung

• Rx Clavicula ap / tangential
• CT Thorax/Schulter bei gleichzeitiger Scapula Fx, zur Beurteilung einer costoclaviculären Luxation
• Duplex-Sonographie bei V.a. Gefässläsion
• Neurokonsil / EMG bei neurologischen Defiziten
• Symptomatische non-/malunion CT Clavicula bds mit 3D Rekonstruktion.

Präoperative Massnahmen
keine speziellen

Klassifikation / Interpretation

AO/OTA: https://www2.aofoundation.org/wps/portal/surgery?showPage=diagnosis&bone=Clavicle&segment=Nonsegmented

Indikation zur operativen Behandlung

absolut:

• Offene Frakturen, drohende Perforation, Nerven-Gefässverletzungen
• Floating shoulder
• Kettenverletzung der betroffenen Extremität
• Verkürzung > 1.5 -2 cm
• Dislokation ab Schaftbreite, Trümmerfraktur
• Symptomatische Nonunion / Malunion
• Para- und Tetraplegiker

relativ:

• starke Knickbildung (>25°)
• Leistungssportler
• beidseitige Frakturen
• Polytraumatisierter Patient
• Wunsch nach symmetrischen Schultergürtel

Operative Behandlung

Hautschnitt: in Hautlinien, cave. Nn. supraclaviculares

Shaftfrakturen

• Prévot-Nagel (>2.5mm): bei queren und kurzen schrägen Frakturformen OHNE Osteoporose (guter Kontakt der Frakturenden, 2(-3 Fragmente)

-> Die intramedulläre Osteosynthese der Klavikula mit einem elastischen Titannagel, K. E. Rehm, Operative Orthopädie und Traumatologie, 2004, 2:170-179.

https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s00064-004-1114-y.pdf

• VA-LCP anteriore Claviculaplatte: bei Frakturen im mittleren Drittel:

Clavicle – Reduction & Fixation – ORIF – Lag screw with neutralization plate – Diaphyseal wedge, Intact bending wedge – AO Surgery Reference

-> Anteroinferior Plating of Midshaft Clavicle Nonunions and Fractures, P. Kloen, Op Orthop Traumatol, 2009, 2:170-179

Anteroinferior plating of midshaft clavicle nonunions and fractures. – PubMed – NCBI

• MIPObeim Trümmerzone (Bridge plating) mit Anteroinferorer Platte (keine 3.5 mm LCP Rekoplatte) , Kritischen Weichteilverhältnissen

Laterale Frakturen

• bei lateralen Frakturen bis 4 cm zum AC-Gelenk: VA/LCP anterior/superiore Claviculaplatte
• bei instabilen lateralen Frakturen bzw. lateralen Frakturen mit AC-Gelenksinstabilität: CC-Zuggurtung (Mini Open oder arthoskopisch assistiert), ggf Kombination mit Plattenosteosynthese, laterale Claviculaplatte
• bei instabilen lateralen Claviculafrakturen (ohne Verankerungsmöglichkeiten) CC Bandrekonstruktion (Mini Open oder arthroskopisch assistiert), ggf. kombiniert mit AC-Rekonstruktion

-> Distal clavicle fractures; G Seppel et al., Oper Orthop Traumatol, 2014, 26:254-262)

[Distal clavicle fracture]. – PubMed – NCBI

Mediale Frakturen

• Panoramaaufnahme und CT mit 3D Reko.
• Vorbereitung idem
• Implantat abhängig von Frakturmuster:
  • Laterale Claviculaplatte von der Gegenseite
  • Distale Humerusplatte (sehr mediale oder intra-articuläre Fraktur)
  • Kombination Mini Fragment und oder distale Radius LCP

Besonderheiten OP Aufklärung

• Pseudarthrose / non-union (weniger als bei konservativer Therapie)
• Pneumothorax > Einlage einer Pleuradrainage
• Gefäss- (V. subclavia) und Nervenverletzungen (Plexus brachialis, Nn. supraclaviculares)
• OSME

OP – Setting

• Operateur plus Assistent
• Clavicula – Lagerung,
  • Beach Chair Lagerung nur bei sehr lateralen Frakturen
  • Beim Prevot Nagel Operateur auf der Gegenseite
• perioperatives Antibiotikum
• Oszillierender Bohrer
• BV integriert
• OP-Dauer 90 -120 min

Postoperative Verordnungen

• Ruhigstellung im Gilchrist für 2 Tage
• Röntgenkontrolle Clavicula ap/tangential postoperativ, 6, 12 Wochen und 1 Jahr.
• Verbandswechsel: 48h
• Fadenentfernung: nach 2 Wochen
• Entlastung des Armes und max. Abduktion 90° für 6 Wochen,
• Physiotherapie Schema Claviculafraktur  (nur intern zugänglich)
• AUF: sitzende Tätigkeit ja nach Seite und Dominanz nach Abklingen der Schmerzen, spätestens nach 6 Wochen
• AUF: körperliche Arbeit frühestens nach 3 Monaten
• OSME: nicht obligat, nach 12-18 Monaten

Konservative Behandlung

• Mitella-Schlinge für max. 6 Wochen
• Gilchrist bei bettlägrigen Patienten
• kein Rucksackverband
• Röntgenkontrolle Clavicula ap/tangential 1 Woche, evtl. 2 Wochen nach Unfall, 6 Wochen nur bei Beschwerden, 12 Wochen
• Diskussion einer OP bei starker Dislokation und persistierend starken Beschwerden (thoracic outlet syndrom)
• Entlastung 6 Wochen
• Physiotherapie Schema Clavicuafraktur konservativ (nur intern)

Autor: Dr. med. Frank Beeres
Freigabe: Prof. Dr. med. Reto Babst
Luzerner Kantonsspital 11/2018

Autor

Dr. med F. Beeres (Ver 2/2016)

Präoperative Abklärung
– Schulter a.p. sowie Neer-Aufnahme
– bei B-Frakturen (nach Rücksprache mit OA) sowie bei C-Frakturen: CT Schulter

Präoperative Massnahmen
Mitella, pDMS testen, CAVE: Luxationsfrakturen (ggf offene Reposition)

Klassifikation / Interpretation

AO
Klassifikation nach Hertel (full article)
Klassifikation nach Neer (full article)

Indikation zur operativen Behandlung
Prinzipiell können ungefähr 80% der proximalen Humerusfrakturen konservativ behandelt werden. Eine Dislokation jedes einzelnen Fragmentes >5mm sowie eine Achsenfehlstellung >30°-45° sind als Indikation für eine operative Stabilisierung akzeptiert. Für die Indikationsstellung sind neben diesen Faktoren das Alter des Patienten, seine Knochenqualität und speziell der Patientenanspruch für die Alltagsverrichtungen ausschlaggebend. Auch eine konservative Behandlungsstrategie erfordert regelmässige Kontrollen um eine Sekundärdislokation zu erfassen und ev. das Behandlungsschema zu wechseln.

Relative Indikation für operative Versorgung

• Bilaterale Frakturen der oberen Extremitäten
• Polytrauma

Indikation zur konservativen Behandlung
– geringer Patientenanspruch
– hohes Risikoprofil für eine Operation / Anästhesie

Operative Behandlung

2-Part Frakturen: MIPO Philosplatte

2-Part Frakturen mit metaphysärer Trümmerzone: MultiLoc Humerus Nagel

Tuberculum majus Abriss
(Indikation für Versorgung: kraniale Dislokation >5 mm)
– Drittelrohr oder Gerberplatte oder Schraubanker

3/4-Part: Philosplatte: (MIPO oder offen)

Nicht rekonstruierbar oder head split: ggf. Prothese

• Aufklärung
• Ruhigstellung: Bei Philos-Platte / Multi Lock: Postoperativ in OPED-Sling für 6 Wochen. Bei Inverse-Prothese und anatomischer Frakturprothese: Abduktionsschiene 6 Wochen postoperativ
• Bewegungseinschränkung / Belastung / Physio: (link zu Physioblaubuch)
• Fadenentfernung: 12-14 Tage postoperativ
• Nachkontrollen: 6 Wochen/ 12 Wochen/ evtl. ½ Jahr/ 1 Jahr postoperativ
• OSME: Im Prinzip nach 1 Jahr planen, auf Indikation früher
• Arbeitsunfähigkeit:

• Büro: 2-6 Wochen
• Belastende Arbeit: Abhängig von Frakturheilung und Bewegungsausmass

Konservative Behandlung

• Ruhigstellung: OPED-Sling für 2 Wochen ev. mit Hypomochlion, dann Mitella tagsüber und OPED-Sling nachts für weitere 4 Wochen
• Nachkontrollen: 5-7 Tage/ 2 Wochen/ 6 Wochen/ 12 Wochen posttraumatisch
• Bei Sekundärdislokation ev. Therapiewechsel auf operative Stabilisierung
• Bewegungseinschränkung / Belastung / Physio: (link zur Physioblaubuch)
• Arbeitsunfähigkeit:

• Büro: 6 Wochen
• Belastende Arbeit: Abhängig von Frakturheilung und Bewegungsausmass

Präoperative Abklärung

• Exakte Weichteilbeurteilung
• Offene Frakturen: Antibiose, Fotodokumentation, Betadinekompressen
• Ausführliche Erhebung der peripheren Neurologie
• Röntgen Ellbogen in 2 Ebenen (ap/seitlich)
• bei intraartikulären Frakturen Computertomographie Ellbogen

Präoperative Massnahmen

• Ruhigstellung in dorsaler Oberarmschiene, Gelenküberbrückender Fix Ex oder Gilchrist

Spezielle Aufklärung:Nervenläsion N. ulnaris, N. radialis

• H.O. mit ggf Arthrolyse
• Funktionseinschrankungen mit ggf. Arthrolyse
• OSME
• sonst übliche Risiken von Osteosynthesen

Indikation zur konservativen Behandlung

• nur bei Vorliegen von schwerwiegenden Kontraindikationen oder undislozierten Frakturen älterer Patienten. Durch die notwendige 6-wöchige Ruhigstellung massive Bewegungseinschränkungen unvermeidbar.

indication zur operativen Behandlung

• Offene Reposition und Osteosynthese der distalen Humerusfraktur des Erwachsenen ist Goldstandard zwingend bei Gefäss-Nervenverletzungen primär nur die Versorgung des Weichteildefektes mittels primärem Wundverschluss oder Vakuumversiegelung und die Anlage eines Fixateur externeBei offener Fraktur oder beim polytraumatisierten Patienten:
• Ziel der operativen Versorgung:
  • Wiederherstellung des Weichteilmantels
  • stabile Verbindung zwischen Epiphyse und Diaphyse
  • stabile Rekonstruktion der Gelenkfläche
• • damit ermöglichte funktionelle Nachbehandlung : Funktionalität des Ellenbogengelenks bewahren

Klassifikation / Interpretation

Operative Versorgung

13-A1      Schraubenosteosynthese

13-A2/3   Schrauben und Plattenosteosynthese

13-B1-3   Schrauben und Plattenosteosynthese

13-C1-3   Doppelplattenosteosynthese 3.5mm LCP distal humerus plate, orthogonal, paralell bei sehr distalen Frakturen und Osteoporose

Zugang alle AO Typ A,B,C Frakturen: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00064-016-0474-4

• • Ulnar und radial des M. Triceps bei fehlender Gelenkbeteiligung (hohe AO 13 A.2 und A.3 Frakturen hoher einfacher Y Fraktur AO 13 B2, C1)
  • Olecranonosteotomie (Chevron bei C3 Frakturen) bei C1,C2 Frakturen ev. Lediglich Olecranontip OT

OP-Anmeldung

Lagerung: Bauch/Seitenlage, Schultertisch +Armzusatztisch

Antibiotikaprophylaxe mit Kefzol, Blutsperre steril, Gebrauch gem Operateur

BV

Postoperative Nachbehandlung

Thromboembolieprophylaxe (gem. Schema)

postoperative Röntgenkontrolle Ellbogen ap/seitlich ohne Schiene, ggf CT beim intra-artik. Frakturen

postoperative Kontrolle der Neurologie

Ruhigstellung postop: 2 Tage Oberarmschiene dorsal ohne Handgelenkseinschluss, Mitellaschlinge bei Bedarf

Redon im Prinzip nicht (fälls nötig max 48 h)

Hospitalisationsdauer: ca. 5 Tage

H.O. Prophylaxe (Indomethacine oder analoges NSAR) bei gleichzeitigem Schädel Hirn Trauma

Physiotherapie (vgl. Schema)

Mobilisationsbeginn: 24 h postop

Mobilisation Ellbogen aktiv assistiv hubfrei für 6 Wochen

sofortige Beübung Schulter und Handgelenk

nach Hospitalisation

Wundkontrollen beim Hausarzt

Keine Oberarmgipsschiene

Fadenentfernung 12-14Tage beim Hausarzt oder Operateur

Physiotherapie aktiv-assistiv, während 6 Wochen hubfrei

Arbeitsunfähigkeit :

• mindestens 2 Wochen bei Patienten mit PC arbeit
•  bei belasteter körperlicher Tätigkeit: mindestens 6 Woche

Nachkontrollen: 6, 12, 24 Wochen mit Röntgen Ellbogen ap/seitl, AO Kontrolle nach 12 Monaten

Metallentfernung nicht obligat nach 12-18 Mt

Pitfalls

Schulter und Handgelenk nicht unnötig ruhigstellen. Frühfunktionelle Therapie des Ellbogen ist entscheidend, da  eome rasche Bewegungseinschränkung die  Folge ist!!!!

Referenz

Beeres FJP, Oehme F, Babst R.

Distale Humerusfraktur – Zugänge und Erweiterungen.

Operative Orthopädie und Traumatologie 2017

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00064-016-0474-4

Autoren

Dr. med. Frank Beeres, Prof. Dr. Med. Reto Babst

Luzerner Kantonsspital 11/2018

Präoperative Abklärung

• Handgelenk a.p. in Neutralstellung (Schulter und Ellbogen 90° angewinkelt) / seitlich (angehobene Aufnahme in 23 Grad -> Wegweiser: Os pisiforme)
• bei intraartikulärer Fraktur, nach Rücksprache mit OA: CT Handgelenk

Präoperative Massnahmen

• geschlossene Reposition (Traktion im Mädchenfänger, Finger 1-3, 2-3 kg Zug für 15min)
• Anlage dorso-volare Gipsschiene (durch Arzt überprüft)
• Radiologische Stellungskontrolle in Gipsschiene (BV oder konventionelles Rx, durch Arzt überprüft)
• CRPS Prophylaxe

Klassifikation / Interpretation

Indikation zur operativen Behandlung

• High Demand:
  Ulna plus >2mm
  Gelenksstufe >1mm
  Frakturspalt >2mm
  dorsale Abkippung >10°
• Low Demand:
  Ulna plus >4mm
  Gelenksstufe >2mm
  Frakturspalt >2mm
  dorsale Abkippung >20°
• Relative Indikation für operative Versorgung
  • Bilaterale Frakturen der oberen Extremitäten
  • Polytrauma
  • Mehr als 1 Instabilitätskriterium:
    – dorsale oder palmare Trümmerzone
    – Abbruch palmare oder dorsale Gelenklippe
    – basisnahe Fraktur vom Proc. styloideus ulnae
    – Redislokation nach Reposition

Indikation zur konservativen Behandlung

• geringer Patientenanspruch
• hohes Risikoprofil für eine Operation / Anästhesie

Operative Behandlung

• 2° und 3° offene Fraktur
  • Debridement, Weichteildeckung, ggf Konsil Plastiker, Fixateur externe
• abhängig vom Frakturmuster
  • Volare, Dorsale, Radiäre Platte mit ggf Fix Ex.
• 3° offene Fraktur
  • Initial Debridement, Fixateur externe, Plastiker
• Instabile A0 23-A3, B1, B3, C1
  • Palmare Plattenosteosynthese
• AO 23 B2 (dorsal Barton)
  • Dorsale Plattenosteosynthese
• A0 23 C2 und C3 bei guter Knochenqualität
  • Palmare + ggf. dorsale/radiale Plattenosteosynthese
• A0 23 C2 und C3 bei Osteoporose
  • + ggf. Fixateur externe belassen

• Intraoperative Bildgebung
  • Handgelenk a.p. in Neutralstellung (freier Einblick in DRUG)
  • Handgelenk p.a. in Neutralstellung (freier Einblick in DRUG)
  • Handgelenk seitlich (angehobene Aufnahme in 23 Grad -> Wegweiser: Os pisiforme)
  • Dorsal Tangential View

Postoperative Nachsorge

• Ruhigstellung:
  • Handgelenksklettschiene, ggf Gipsnachbehandlung (komplexe Frakturen, Osteoporose)
• CRPS-Prophylaxe:
  • Redoxon 500mg 1xtgl. für 50 Tage [1,2]
• Bewegungseinschränkung / Belastung / Physio:
  • (link zu Physioblaubuch distale Radiusfraktur)
• Fadenentfernung: 12-14 Tage postoperativ beim Hausarzt
• Nachkontrollen: 6 Wochen/ 12 Wochen/ evtl. ½ Jahr/ 1 Jahr postoperativ
• OSME: frühestens nach 1 Jahr planen (bei dringender Indikation früher, beachte: Soong-Klassifikation II, dorsale/radiäre Sehnenirritation etc.)
• Arbeitsunfähigkeit:
  • Büro: 1 Woche
  • Betroffene Extremitäten belastete Arbeit: 6 (-8) Wochen

Konservative Behandlung

• Ruhigstellung:
  • Nach Reposition Ruhigstellung in dorsovolarer Gipsschiene
  • radiologische Stellungskontrolle innerhalb 5-7 Tagen nach Trauma zur Gipszirkularisation (in Notfall- oder Traumasprechstunde)
  • Ruhigstellung im Gips insgesamt 6 Wochen posttraumatisch
• CRPS-Prophylaxe:
  •  Redoxon 500mg 1xtgl. für 50 Tage [1,2]
• Nachkontrollen:
  • 1 Woche nach Reposition für radiologische Stellungskontrolle und Gipszirkularisierung
  • 2 Wochen nach Reposition radiologische Stellungskontrolle im Gips (nicht bei low-demand Patienten, bei welchen eine Fehlstellung akzeptiert wurde)
  • 6 und 12 Wochen klinisch-radiologische Kontrolle
• Bewegungseinschränkung ist gewährleistet durch Gips / Belastung / Physio:
  • falls 6 Wochen-Rx-Kontrolle eine gute Konsolidierung zeigt rascher Bewegungs- und Belastungsaufbau (alle Bewegungsrichtungen im vollen Bewegungsausmass aktiv nach Schmerzgrenze ohne Widerstand für 2 Wochen, dann Vollbelastung)
• Arbeitsunfähigkeit:
  • Büro: 1 Woche
  • Betroffene Extremität belastete Arbeit 6 (-8) Wochen

Literaturangaben

1. Zollinger PE, Tuinebreijer WE, Kreis RW, Breederveld RS: Effect of vitamin C on frequency of reflex sympathetic dystrophy in wrist fractures: a randomised trial. Lancet. 1999, 354: 2025-2028. 10.1016/S0140-6736(99)03059-7.
2. Cazeneuve JF, Leborgne JM, Kermad K, Hassan Y: Vitamin C and prevention of reflex sympathetic dystrophy following surgical management of distal radius fractures. Acta Orthop Belg. 2002, 68: 481-484.

Autor: Dr. med. F. Beeres / Freigabe: Dr. med. F. Beeres / letzte Aktualisierung: 1/2024