Schmerzkatheter Verantwortung
Kategorisierung OPs und erwarteter operativer Blutverlust zur Berechnung des P-POSSUM
http://www.riskprediction.org.uk/index-pp.php
Erklärung
- es werden geschlossene, perkutane und offene Verfahren unterschieden
- erwarteter Blutverlust in [ml ]
Minor
None
Moderate
- Becken-/ Acetabulumosteosynthese, perkutan [<100ml]
- Nagelosteosynthese, geschlossen [101-500ml]
- Verschraubung/Targon/ FNS [<100ml]
Major
- Beckenosteosynthese, offen (Typ A und B Frakturen) [501-1000ml]
- Nagelosteosynthese, offen (oder whs. offen) [501-1000ml]
- Prothese (Hemi- oder Totalprothese) [101-500ml]
- Periprothetische Fraktur ad Osteosynthese [501-1000ml]
Major Complex
- Beckenosteosynthese, offen (Typ C Frakturen) [>1000ml]
- Acetabulumosteosynthese, offen [>1000ml]
- Periprothetische Fraktur ad Prothesenwechsel [>1000ml]
Autor: Dr. med. Björn-Christian Link
LUKS 07.11.2018
AC-Gelenkverletzung
Präoperative Abklärung
- Röntgen: Clavicula ap./cranio-caudal (axxilary view) und AC-Gelenk Zielaufnahme (Zanca View), Alexanderaufnahme (https://www.researchgate.net/profile/Mathias_Wellmann/publication/236064213_Instability_pattern_of_acromioclavicular_joint_dislocations_type_Rockwood_III_Relevance_of_horizontal_instability/links/0c9605159a89d518c1000000/Instability-pattern-of-acromioclavicular-joint-dislocations-type-Rockwood-III-Relevance-of-horizontal-instability.pdf)
keine Standard Panoramaaufnahmen oder belastete Aufnahmen mit Gewichten (Wasserträgeraufnahme)
- Nach Rücksprache Oberarzt:
- CT bei V.a. begleitende Verletzungen des Schultergürtels
- Duplex-Sonographie oder Angio-CT bei V.a. Gefässläsionen
- Neurokonsil evtl. EMG bei V.a. auf Plexusläsion
- Klinische Untersuchung:
- Integument intakt?
- Klaviertastenphänomen
- Tastbare posteriore Dislokation der Clavicula (Rockwood IV) pDMS
- Begleitverletzungen ipsi- und/oder kontralateral (Thoraxtrauma, Scapulafrakturen): Floating shoulder? Flail chest?
Präoperative Massnahmen
- Ultrasling oder Mitellaschlinge
- Analgesie und Thromboseprophylaxe
- Markierung der Operationsseite
- Patientenaufklärung: Dog bone miniopen mit Revision CC und AC Bänder, ggf arthroskopisch assistiert
- Operationsdauer: Ca. 90 min
- Spitalaufenthaltsdauer: 2-4 Tage postoperativ
- Komplikationsmöglichkeiten: Verletzung A./V. subclavia, Plexus brachialis,
Repositionsverlust, Infektion, delayed-union, non-union, Implantatversagen
Klassifikation/Interpretation
- Rockwood (AC Gelenksverletzungen)
- Typ I: Distorsion des Kapsel-/Bandapparates
- Typ II: Ruptur Gelenkskapsel und Lig. acromioclaviculare
- Typ III: Ruptur Gelenkskapsel und Lig. acromioclaviculare und Lig. coracoclaviculare
- funktionelle Dislokation nach dorsal ohne Retention unter Trapezius (IV)
- Typ IV: Dorsale Dislokation der lateralen Clavicula und Ruptur der Fascia deltatrapezoidalis und Dislokation nach dorsal mit Retention unter M. trapezius
- Typ V: Typ III + Ruptur der Ansätze des M. trapezius und des M. deltoideus
- Typ VI: Kaudale Dislokation der lateralen Clavicula unter Proc. coracoideus
- Tossy I-III (veraltet)
Indikation zur operativen Behandlung
Frische Läsionen sollten < 10 Tagen versorgt werden
Absolut
- Gefahr Durchspiessung Integument
- III mit funktioneller dorsaler Dislokation (https://www.researchgate.net/profile/Mathias_Wellmann/publication/236064213_Instability_pattern_of_acromioclavicular_joint_dislocations_type_Rockwood_III_Relevance_of_horizontal_instability/links/0c9605159a89d518c1000000/Instability-pattern-of-acromioclavicular-joint-dislocations-type-Rockwood-III-Relevance-of-horizontal-instability.pdf), IV-VI
- OII-III° offene Verletzungen
- Instabilität im Thorax- und Schultergürtelbereich (Flail chest, Floating shoulder, Rippenserienfrakturen)
Relativ
- Rockwood III ohne funktionelle dorsale Dislokation
- Para/Tetraplegiker
- Schmerzen nach 4-6 Wochen
- Delayed/Non union
- Relevante funktionelle Einschränkungen
- Beidseitige AC-Gelenksverletzungen
Indikation zur konservativen Behandlung
- Rockwood I-II, Rockwood III gelegentlich bei dorsaler funktioneller Dislokation (Alexanderaufnahme)
- Patientenspezifische Kontraindikationen zur operativen Versorgung
Operative Behandlung
- Fadenflaschenzugsysteme: Dog bone button oder tight rope (Rekonstruktion CC und AC Bänder)
- miniopen, ggf. arthroskopisch assistiert
- kombiniert mit Plattenosteosynthese
- Clavicular hook plate (Balser Hakenplatte)
- selten
- kleine laterale Clavicularesektion notwendig
- offener Zugang
- OSME obligat (12 Wochen)
- Ultrasling postoperativ für 6 Wochen aus analgetischen Gründen, anschliessend Patientenkomfort mit physiotherapeutischen Beübung
- Röntgen am 1. postoperativen Tag: Clavicula ap./cranio-caudal, AC-Gelenk Zielaufnahme (Zanca)
- Thromboembolieprophylaxe solange Spitalaufenthalt
- Verbandswechsel am 2. postoperativen Tag
- Fadenentfernung nach 12-14 Tagen bei gesicherter Wundheilung durch den Hausarzt
- Sprechstunde des Operateurs mit Röntgen nach 6 und 12 Wochen und ein Jahr
- Arbeitsunfähigkeit
- Bürotätigkeit: ca. 2 Wochen
- Leichte körperliche Tätigkeit: 6 Wochen
- Schwere körperliche Tätigkeit: > 12 Wochen (individuell)
- Cave: Hakenplatte muss nach Frakturheilung und vor Mobilisation über 60 ° Abduktion zwingend entfernt werden (12 Wochen). In der Regel keine OSME bei dog bone button
Konservative Behandlung
- Ultrasling für 6 Wochen Tag und Nacht
- Pendelübungen unter physiotherapeutischer Anleitung
- Sprechstunde mit Röntgen nach 1, 2 und 6 und 12 Wochen: Clavicula ap/cranio-caudal, AC-Gelenk Zielaufnahme
- Arbeitsunfähigkeit
- Bürotätigkeit: ca. 4-6 Wochen
- Leichte körperliche Tätigkeit: > 6 Wochen
- Schwere körperliche Tätigkeit: > 12 Wochen (individuell)
Autoren: Dr. med. Frank Beeres
Freigabe: Prof. Dr. med. Reto Babst
Luzerner Kantonsspital 11/2018
Claviculafraktur
Präoperative Abklärung
- Rx Clavicula ap / tangential
- CT Thorax/Schulter bei gleichzeitiger Scapula Fx, zur Beurteilung einer costoclaviculären Luxation
- Duplex-Sonographie bei V.a. Gefässläsion
- Neurokonsil / EMG bei neurologischen Defiziten
- Symptomatische non-/malunion CT Clavicula bds mit 3D Rekonstruktion.
Präoperative Massnahmen
keine speziellen
Klassifikation / Interpretation
Indikation zur operativen Behandlung
absolut:
- Offene Frakturen, drohende Perforation, Nerven-Gefässverletzungen
- Floating shoulder
- Kettenverletzung der betroffenen Extremität
- Verkürzung > 1.5 -2 cm
- Dislokation ab Schaftbreite, Trümmerfraktur
- Symptomatische Nonunion / Malunion
- Para- und Tetraplegiker
relativ:
- starke Knickbildung (>25°)
- Leistungssportler
- beidseitige Frakturen
- Polytraumatisierter Patient
- Wunsch nach symmetrischen Schultergürtel
Operative Behandlung
Hautschnitt: in Hautlinien, cave. Nn. supraclaviculares
Shaftfrakturen
- Prévot-Nagel (>2.5mm): bei queren und kurzen schrägen Frakturformen OHNE Osteoporose (guter Kontakt der Frakturenden, 2(-3 Fragmente)
-> Die intramedulläre Osteosynthese der Klavikula mit einem elastischen Titannagel, K. E. Rehm, Operative Orthopädie und Traumatologie, 2004, 2:170-179.
https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s00064-004-1114-y.pdf
- VA-LCP anteriore Claviculaplatte: bei Frakturen im mittleren Drittel:
-> Anteroinferior Plating of Midshaft Clavicle Nonunions and Fractures, P. Kloen, Op Orthop Traumatol, 2009, 2:170-179
Anteroinferior plating of midshaft clavicle nonunions and fractures. – PubMed – NCBI
- MIPObeim Trümmerzone (Bridge plating) mit Anteroinferorer Platte (keine 3.5 mm LCP Rekoplatte) , Kritischen Weichteilverhältnissen
Laterale Frakturen
- bei lateralen Frakturen bis 4 cm zum AC-Gelenk: VA/LCP anterior/superiore Claviculaplatte
- bei instabilen lateralen Frakturen bzw. lateralen Frakturen mit AC-Gelenksinstabilität: CC-Zuggurtung (Mini Open oder arthoskopisch assistiert), ggf Kombination mit Plattenosteosynthese, laterale Claviculaplatte
- bei instabilen lateralen Claviculafrakturen (ohne Verankerungsmöglichkeiten) CC Bandrekonstruktion (Mini Open oder arthroskopisch assistiert), ggf. kombiniert mit AC-Rekonstruktion
-> Distal clavicle fractures; G Seppel et al., Oper Orthop Traumatol, 2014, 26:254-262)
[Distal clavicle fracture]. – PubMed – NCBI
Mediale Frakturen
- Panoramaaufnahme und CT mit 3D Reko.
- Vorbereitung idem
- Implantat abhängig von Frakturmuster:
- Laterale Claviculaplatte von der Gegenseite
- Distale Humerusplatte (sehr mediale oder intra-articuläre Fraktur)
- Kombination Mini Fragment und oder distale Radius LCP
Besonderheiten OP Aufklärung
- Pseudarthrose / non-union (weniger als bei konservativer Therapie)
- Pneumothorax > Einlage einer Pleuradrainage
- Gefäss- (V. subclavia) und Nervenverletzungen (Plexus brachialis, Nn. supraclaviculares)
- OSME
OP – Setting
- Operateur plus Assistent
- Clavicula – Lagerung,
- Beach Chair Lagerung nur bei sehr lateralen Frakturen
- Beim Prevot Nagel Operateur auf der Gegenseite
- perioperatives Antibiotikum
- Oszillierender Bohrer
- BV integriert
- OP-Dauer 90 -120 min
Postoperative Verordnungen
- Ruhigstellung im Gilchrist für 2 Tage
- Röntgenkontrolle Clavicula ap/tangential postoperativ, 6, 12 Wochen und 1 Jahr.
- Verbandswechsel: 48h
- Fadenentfernung: nach 2 Wochen
- Entlastung des Armes und max. Abduktion 90° für 6 Wochen,
- Physiotherapie Schema Claviculafraktur (nur intern zugänglich)
- AUF: sitzende Tätigkeit ja nach Seite und Dominanz nach Abklingen der Schmerzen, spätestens nach 6 Wochen
- AUF: körperliche Arbeit frühestens nach 3 Monaten
- OSME: nicht obligat, nach 12-18 Monaten
Konservative Behandlung
- Mitella-Schlinge für max. 6 Wochen
- Gilchrist bei bettlägrigen Patienten
- kein Rucksackverband
- Röntgenkontrolle Clavicula ap/tangential 1 Woche, evtl. 2 Wochen nach Unfall, 6 Wochen nur bei Beschwerden, 12 Wochen
- Diskussion einer OP bei starker Dislokation und persistierend starken Beschwerden (thoracic outlet syndrom)
- Entlastung 6 Wochen
- Physiotherapie Schema Clavicuafraktur konservativ (nur intern)
Autor: Dr. med. Frank Beeres
Freigabe: Prof. Dr. med. Reto Babst
Luzerner Kantonsspital 11/2018
Patellafraktur
Präoperative Abklärung
- Röntgen: Kniegelenk ap/seitlich (Skyline), Patella axial (Zielaufnahme)
- Nach Rücksprache mit OA: Bei ligamentären Verletzungen, ausgedehntem, beidseitigem Befund oder V.a. patellofemorale Gelenksverletzung mit Eröffnung des Gelenks Durchführung Sonographie oder MRI
- Klinische Diagnose: Straight Leg Raise Test
Präoperative Massnahmen
- Ruhigstellung Kniegelenksorthese in Streckstellung (0°)
- Hersteller: Knie Brace mit verstellbarem Gelenk (BracewareÒ)
- Gipstutor bei Malcompliance
- Thromboembolieprophylaxe gewichtsadaptiert
- Gelockerte Bettruhe
- Hämarthros nicht routinemässig punktieren
Klassifikation Patellafraktur
- 34 A Frakturen: Extraartikulär (Patellarückfläche nicht betroffen) z.B. Avulsionsfrakturen
- 34 B Frakturen: Teilweise intraartikulär z.B. Längsfrakturen (dashboard injuries)
- cave: Patella bipartita (anatomische Variante ohne Relevanz)
- 34 C Frakturen: Intraartikulär z.B. Quer- und Trümmerfrakturen
Indikation zur operativen Behandlung
- Alle dislozierten Frakturen
- Gering dislozierte 34 A Frakturen (nicht dislozierte A Frakturen individuell)
- Alle 34 C Frakturen
Indikation zur konservativen Behandlung
- Nicht dislozierte Patellalängsfrakturen (AO 34-B1.1 oder 34-B2.1) mit erhaltener Streckfunktion
- Patientenspezifische Kontraindikationen zur operativen Versorgung
Operative Behandlung
- Midaxialer longitudinaler Zugang
- AO 34 A: Kleinfragmentschrauben u.o. kanülierte (Zug-)Schrauben 3.5mm, McLaughlin Schlinge (Patellotibiale Fixierung)
- AO 34 B: Kanülierte (Zug-)Schrauben 3.5 mm, b.B. Äquatorialcerclage (1.6-2mm)
- AO 34 C: 8er Zuggurtung (1.0-1.25mm), Äquatorialcerclage, Kleinfragment- und/oder kanülierte Schrauben
Konservative Behandlung
- Radiologische Stellungskontrolle nach 10-14 Tagen
- Thromboembolieprophylaxe gewichtsadaptiert solange Ruhigstellung
- Ruhigstellung Kniegelenksorthese in Streckstellung (0°)
- Mobilisation/Belastung nach Schema (Link)
- Traumasprechstunde mit Röntgen: 10-14 Tage, 6 Wochen, 12 Wochen (6 Monate) und 1 Jahr
- Arbeitsunfähigkeit
- Bürotätigkeit: ca. 3-6 Wochen
- Leichte körperliche Tätigkeit: ca. 10-12 Wochen
- Schwere körperliche Tätigkeit: Individuell
Offene Frakturen / ausgedehnter Weichteilschaden
Definition
- Jede Verletzung mit frischen Frakturzeichen und offener Wunde in ihrer Nähe ist als offene Fraktur zu behandeln
- Frakturen, deren Behandlung durch einen offenen oder geschlossenen Weichteilschaden kompliziert werden
(Weichteilschaden erhöht Infektionsrisiko und Knochenheilungsstörung -> Delayed union/Nonunion und Pseudarthrose)
Präoperative Abklärung
- Röntgen der betroffenen Extremität in 2 Ebenen
- Der Weichteilschaden lässt auf den Traumamechanismus schliessen.
- Einschätzung des Ausmasses des Weichteilschadens und der Kontamination resp. Verschmutzung bei offenem oder geschlossenem Weichteilschaden
Klassifikation offener Frakturen mit Einschätzung des Weichteilschadens nach Gustilo / Anderson (link)
Klassifikation offener und geschlossener Frakturen mit Einschätzung des Weichteilschadens nach Tscherne (link)
Indikation zur operativen Behandlung
- immer
Indikation zur konservativen Behandlung
- medizinische Inoperabilität des Patienten
Präoperative Massnahmen auf dem Notfall/Schockraum
- Reposition und Schienenlagerung bei Luxationsfrakturen
- Fotodokumentation (Speicherung PACS)
- Precleaning im Notfall: Grobe Säuberung und Desinfektion (Fremdkörper)
- Abdecken mit steriler Betadine Kompressen und sterilem Wundverband
- Danach wird die Fraktur nicht mehr ausgepackt bis in den Operationssaal!
- Suffiziente Ruhigstellung in einer Schiene bis zur Operation
- Keine Tourniquets wenn keine arteriellen Verletzungen
- Antibiotische Therapie sofort beginnen gemäss infektiologischen Richtlinien (Link)
- Bei stark verschmutzten Wunden: Zusätzlich ein Aminoglykosid (z.B. Gentamycin 80 mg/12h)
- Bei Verschmutzung mit Fäkalkeimen/Landwirtschaft/Anaerobier: Zusätzlich Metronidazol
- Tetanusstatus prüfen
- Cave: offene Frakturen = Weichteiltrauma: Kompartmentsyndrom aktiv ausschliessen
- „Life before limb“, MESS Score berechnen (Link)
Präoperative Massnahmen in der Einleitung
- Nach Einleitung: Entfernen des Verbandes durch Operateur unter sterilen Bedingungen
(Mundschutz, sterile Handschuhe, steriles Abdecktuch untergelegt)
- Operationsvorbereitung wie üblich (Rasur)
- Anschliessend Abdecken mit sterilem Tuch
Massnahmen im Operationssaal
- Im Beisein des steril angezogenen Operateurs Desinfektion des OP-Feldes in üblicher Weise und Folienabdeckung
- Lokales Debridément und Erweitern der Wunde (Dokumentation der debridierten Strukturen im Op Bericht (DRG)
- Herausstehende Knochen werden mit einer sterilen „Zahnbürste“ gereinigt
- Radikales Debridément von nekrotischem, kontaminiertem Gewebe, bei Unsicherheit Hintergrund rufen
- Die gebrauchten Instrumente werden anschliessend verworfen
- Ausgiebige Lavage (10 l Ringerlactat)
- Cave: Nur Spülung mit Niederdruck Jet (erster Druckpunkt bei der Lavage); Keine Hochdruck Jet Lavage (Pistolengriff voll durchgedrückt) und keine antibiotischen Spüllösungen (Niederdrucklavage hat gleiche Resultate, weniger Verschleppung von Keimen in tiefere Gewebeschichten und erlaubt grosse Spülmengen zu applizieren)
- Anschliessend Entfernung der Plastikfolie, Handschuhwechsel und Austausch der Instrumente
- Bei initial stark verschmutzter Wunde wird am Ende des Eingriffs erneut mit 5l Ringerlactat gespült
“dilution is the solution to pollution”
- Frakturhämatom Evakuation und Drainage von Wundsekret
- Primärer Verschluss von offenen Gelenken nach ausgiebigem Spülen; falls nicht möglich feucht/sterile Abdeckung
- Probeentnahme für Bakteriologie vor Wundverschluss (3 Proben)
- Antibiotikatherapie wie präoperativ festgelegt
- Cave: Ausreichendes Debridément ist entscheidend
- Entfernung aller Knochenstücke ohne Kontakt zu den Weichteilen
- Hypothermie vermeiden: Beeinflusst Weichteilheilung und Infektionsrate
Intraoperative Rekonstruktion (Fotodokumentation vor Verband!) II-III offene Verletzungen Plastischem Chirurgen zeigen
- OI°/OII° – keine Kontamination → Primärer Verschluss
- OI°/OII° – fragliche Kontamination → VAC/Konditionierung → Sekundärer Wundverschluss
- OII°/OIIIA° – Hautdefekt, muskuläre Deckung → VAC/Konditionierung → Spalthaut
- OIIIA/OIIIB/OIIIC° mit freiliegendem Knochen → VAC/Konditionierung → Lokaler, gestielter oder freier Lappen innerhalb von 48-72 h
- Keine definitive Frakturversorgung bei offenen Frakturen Grad (II)-III oder starker Verschmutzung (Landwirtschaftlicher oder Forstunfall)
– > Externe Fixation durch Fixateur externe mit ausreichend Abstand zum Frakturgebiet
Postoperative Behandlung
- Kompartmentüberwachung bei Bedarf
- 2nd Look planen (48 h): If in doubt look again
- Frühe plastische Deckung oder Gelenkverschluss planen (48-72h)
- Postoperatives Planungs-CT für postprimäre Versorgung erwägen
- Malnutrition (z.B. Eiweißmangel) und Vitaminmangel ausgleichen um Wundheilung zu optimieren und Infektionen zu vermeiden (Labor Albumin, Leukozyten)
Zusammenfassung
Offene Frakturen brauchen
- Schnelle Diagnostik
- Adäquate Schienung
- Adäquate antibiotische Therapie
- Großzügiges Debridément
- Frakturstabilisierung (ggf. postprimäre definitive ORIF)
- Second Look
- Frühzeitige Weichteildeckung
Quellen:
J Trauma. 1984 Aug;24(8):742-6.Problems in the management of type III (severe) open fractures: a new classification of type III open fractures.
Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN.
J Bone Joint Surg Am. 1990 Feb;72(2):299-304.The management of open fractures., Gustilo RB1, Merkow RL, Templeman D.
Bhandari, M.et al. (1999) High and Low Pressure Pulsatile Lavage of Contaminated Tibial Fractures: An In Vitro Study of Bacterial Adherence and Bone Damage. Journal of Orthopaedic Trauma: 13: 526-533.
Hassinger, S.M. et al. (2005) High-Pressure Pulsatile Lavage Propagates Bacteria into Soft Tissue Clinical Orthopaedics & Related Research 439; 27-31.
D.J. Crowley et al. (1989) Irrigation of the wounds in open fractures Journal of Bone and Joint Surgery – 89-B, 580-585.
Calcaneusfraktur
Präoperative Abklärung
– Röntgen: Calcaneus ap und seitlich, axial, CT mit 3D Rekonstruktion
Präoperative Massnahmen
– Hochlagerung zur Abschwellung, ggf. Lymphbandage
– UL Schiene, bei Spitzfusstendenz
Klassifikation / Interpretation
link zur AO / Traumapedia:
Essex-Lopresti
Sanders und Regazzoni
Bild Böhler Winkel und Gissane Winkel
Indikation zur operativen Behandlung
– Signifikante Abflachung des Böhler Winkel
– Dislozierte Tongue-Type Frakturen
– Dislozierte intra-artikuläre Frakturen
– Dislozierte sustentakuläre Frakturen
– Processus anterior Frakturen mit >25% Gelenkbeteiligung
– kompromittierte Weichteilverhältnisse
– Sehr gut abgeschwollene Weichteilverhältnisse
– Keine medizinischen Kontraindikationen gegen eine Operation (Raucher, Diabetes mellitus, Angiopathie etc.)
Indikation zur konservativen Behandlung
– Minimale oder keine intra-artikulare Beteiligung (geringe Verschiebung der Gelenksoberfläche bis 2 mm)
– Anatomie des Calcaneus ist erhalten
– Nicht dislozierte sustenkuläre Frakturen
– Medizinische Kontraindikationen gegen eine Operation
Operative Behandlung
Schrauben- und Plattenosteosynthese: Calcaneus VA-LCP 2.7, 3.5mm axiale Schrauben via Sinus-Tarsi Zugang, alternativ extendierter lateraler Zugang
C-Nail (link zur Anleitung)
Medialer Zugang bei isolierten Frakturen des Sustentaculums tali
Konservative Behandlung
– Hochlagern in Schaumstoffschiene für 5-7 Tage bis Haut fältelt
– Ruhigstellung in einer Vacoped mobile während 6 Wochen
– Teilbelastung für 6-12 Wochen, einfache Frakturen, 8-8 W, komplexe Frakturen 12 W. Bei nicht sicherem Durchbau vor Vollbelastung CT
– Mobilisation im OSH aktiv assistiv ab 1. postop Tag
– Thromboembolieprophylaxe so lange Teilbelastung
– Klinisch/radiologische Verlaufskontrolle 6 Wochen postoperativ
– AUF: 100% bei Büroarbeit für 4 Wochen. 100% bei körperlicher Arbeit für 8-12 Wochen
Referenzen
Schepers T; Int Orthop. 2011 May;35(5):697-703. doi: 10.1007/s00264-011-1223-9. Epub 2011 Feb 19.
Li LH et al.; Medicine (Baltimore). 2016 Sep;95(36):e4628. doi: 10.1097/MD.0000000000004628.
Gotha HE et al.; Orthop Clin North Am. 2017 Jan;48(1):91-103. doi: 10.1016/j.ocl.2016.08.005. Epub 2016 Oct 28.
Gaskill T et al.; J Bone Joint Surg Am. 2010 Dec 15;92(18):2884-9. doi: 10.2106/JBJS.J.00089.
Bruce J et al.; Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;(1):CD008628. doi: 10.1002/14651858.CD008628.pub2
Vorderarmschaftfrakturen
Klassifikation
22 (Radius/UIna, Diaphyse) A1-3 einfache Fraktur, B1-3 Keilfraktur, C1-3 komplexere Fraktur
Sonderformen: Monteggia-Läsion, Galeazzi-Läsion, Essex-Lopresti-Läsion, Parierfraktur
Diagnostik
Röntgen Unterarm in 2 Ebenen mit angrenzenden Gelenken
CT ggf. bei begleitenden Gelenksverletzungen
Therapie
operative Reposition und Stabilisierung Therapie der Wahl
(ggf. konservativ bei undislozierten, isolierten Frakturen eines Knochens bei Risikopatienten: 6 Wochen Oberarmgips, non-union bis zu 20%)
Besonderheiten Aufklärung
Pseudarthrose
Cave Kompartmentsyndrom des Unterarms!!!!!
OSME
Operationsanmeldung
RL, Armbänkchen, Antibiotikaprophylaxe, BV, Operationsdauer 75`(1 Knochen)-150`(2 Knochen)
Radiusschaft: LCP 3.5mm, ggf. LCP dia-metaphysäre distale Radiusplatte 2.4/3.5mm
Ulnaschaft: LCP 2.7mm (Compact foot)
Osteosynthese
Plattenosteosynthese: Interfragmentäre Kompression durch
- Zugschraube (Schrägfraktur) und Plattenosteosynthese und Fixation mit 3 Kortikalisschrauben pro Hauptfragment (Zugschraube vorzugsweise durch die Platte). Bei Osteoporose ggf. winkelstabil.
- Kompressionsplattenosteosynthese
Fixateur externe: bei polytraumatisierten Patienten oder ausgeprägtem Weichteilschaden
Stabilitätsprüfung und Dokumentation DRUG in Neutral-, Pronations-, Supinationsstellung
Postoperative Betreuung auf Abteilung
Thromboembolieprophylaxe solange Patient hospitalisiert
postop Rx Kontrolle
Verbandwechsel nach 48 Stunden
Physiotherapie
Sofortige aktiv-assistierte Mobilisation von Handgelenk, Ellbogen und Schulter
während 6-8 Wochen keine Belastung
Nachkontrolle
Wundkontrolle mit Fadenzug nach 12-14 Tagen (HA)
Sprechstundennachkontrollen
mit Rx-Kontrolle ap + Seitlich nach 6 +12 Wochen + nach 1 Jahr
OSME nicht obligatorisch, je nach Beschwerden, frühestens nach 18 Monaten
Akute Achillessehnenruptur
Nachbehandlungsschema : operative & konservative Therapie
Operative Therapie
Woche 1 – 2:
- postoperative Ruhigstellung im gespaltenen US – Gips in 30° Plantarflexion
- Mobilisation an UA – Gehstöcken ohne Belastung (wegen Wunde) ab 1. postoperativen Tag
Woche 3 – 6:
- siehe Schema konservative Therapie
Woche 7 – 12:
- siehe Schema konservative Therapie
KonservativeTherapie
1. Phase: Woche 1 – 6
Lagerung
- Softcast (weicher Kunststoffgips) zusammen mit Hintereinstiegsschuh (Künzli – Schuh) ODER im Vacuped mit 30° Plantarflexion
Woche 1 – 2:
- Softcast (30° Plantarflexion)
- Hintereinstiegsschuh (3cm Keil = grosser + kleiner Keil)
- Mobilisation an UA – Gehstöcken
- keine Belastung beim Tragen von Softcast mit Hintereinstiegsschuh
- bei initialer Schwellung im Bereich der Unterschenkel:
- Tragen eines US – Gips in Spitzfussstellung für 2 Wochen
- keine Belastung
Ab der 3. Woche ist das Ziel ein stufenweiser Belastungsaufbau / Stockabbau (schmerzadaptiert) mit progredienter Einstellung Richtung Dorsalextension
Woche 3 – 4:
- Softcast (20° Plantarflexion)
- Hintereinstiegsschuh (2cm Keil = grosser Keil)
- Mobilisation ohne UA – Gehstöcke
Woche 5 – 6:
- Softcast (10° Plantarflexion)
- Hintereinstiegsschuh (1cm Keil = kleiner Keil)
- Mobilisation ohne UA – Gehstöcke
CAVE:
Keine Belastung bei der Mobilisation im Softcast OHNEHintereinstiegsschuh für 6 Wochen posttraumatisch.
Physiotherapie: Woche 3 – 6
Trainingsmethode
- Wade: isometrisches Training (5×10 Sekunden)
- Hypertrophietraining (8-12 Wiederholungen, 3-5 Serien) der nicht betroffenen Muskulatur der unteren Extremität und Rumpf
- Ausdauer (Hometrainer)
Physiotherapeutische Ziele und Massnahmen
- Abschwellung: Instruktion Hochlagerung, evtl. lymphologische Therapie
- Durchblutung: Zehenspreizen, Zehen F/E, Knieflexion in Bauchlage (nur mit Gips/Softcast)
- Erlernen korrektes Verhalten im Alltag: ADL, Gangschulung, Treppe, Transfer, Handling Hintereinstiegsschuh
- Propriozeptionstrainingim Hintereinstiegsschuh
- Stabilisations- / Koordinationstraining im Hintereinstiegsschuh schmerzfrei (systematischer Belastungsaufbau) gemäss Limiten
- Hometrainer ohne Widerstand mit Hintereinstiegsschuh
- Kräftigung der Beinmuskulatur im Hintereinstiegsschuh (Leg press, isometrisches Spannen etc. keine maximale Knieextension unter Last)
- Kräftigung obere Extremität
- Kein Dehnen der Achillessehne
- nach OP: Narbenbehandlung
- Therapie aktiv IMMER mit Gips/Softcast
- Stehen IMMER mit Hintereinstiegsschuh
- Keine Steigerung des Übungsprogrammes bei Schmerz oder Zuggefühl an der Achillessehne!
2. Phase: Woche 6 – 12
Lagerung und Mobilisation
- Hintereinstiegsschuh ohne Softcast
Woche 7 – 10:
- kein Softcast
- Hintereinstiegsschuh mit 1cm Keil (kleiner Keil)
Woche 11 – 12:
- Kein Softcast
- Hintereinstiegsschuh ohne Keil
Physiotherapie: Woche 6 – 12
Beweglichkeit
OSG frei aktiv und passiv, NICHT gegen Widerstand
Trainingsmethode
- Woche 7 – 10: für M. triceps surae koordinative Methode (nicht ausbelastend)
- 11. Woche für M. triceps surae Kraftausdauer: Kraftausdauer (20 Wiederholungen, 3 Serien)
Physiotherapeutische Ziele und Massnahmen
- Beweglichkeit: OSG-Mobilisation passiv in alle Richtungen (OSG Dorsalextension initial in Knie Flex) mit Ziel seitengleicher Beweglichkeit OSG (initial in Knie Flex.), Ausmass der Dorsalextension darf Gegenseite nicht übertreffen!
- keine Dehnung M. triceps surae
- Beginn Kräftigung M. triceps surae bis 10. Woche,ab 11. Woche im Sitz mit Ferse anheben mit Eigengewicht des Beines in 90° Knieflexion, Steigerung: Widerstand geben mit Hand auf Knie
- keine forcierte Plantarflexion gegen Widerstand /gegen Schwerkraft (Calf raise) bis 12 Wochen in KG-Extension?
- Kräftigung M. triceps surae gegen Schwerkraft, in offener Kette?
- Beginn beidbeiniger Squat, einbeinig frühestens ab 12. Woche
- Kräftigung Bein und Rumpf
3. Phase: ab Woche 13
Lagerung
- normale Schuhe
- gegebenenfalls Hintereinstiegsschuh bei unebenem Gelände, langer Belastung etc.
Physiotherapeutische Ziele und Massnahmen
- Erarbeiten eines normalen Gangbildes im Normalschuh
- keine Dehnung M. triceps surae für 4 Monate
- Erreichen der Vollbelastung im Zehenstand und Aufbau Zehengang; Zehenstand statisch und dynamisch mit zunehmender Belastung und in verschiedenen F/E Stellungen im Knie
- Stabilität OSG
- Keine Steigerung des Übungsprogrammes bei Schmerz oder Zuggefühl an der Achillessehne!
- Lauf-ABC
- Sprung-ABC
- Beginn sportartspezifisches Training
- frühester Beginn Plyometrisches Training nach 6 Monaten wenn Hypertrophie gut aufgebaut ist und Schnellkraft sowie Intramuskuläre Koordination trainiert wurde
- Wenn 80-90% der Kraft des M.gastrocnemius im Vergleich zur Gegenseite erreicht sein sollte, bietet sich der Hop-Test an
Trainingsmethode
Wade: Umstellung auf Hypertrophie
IK-Training der nicht betroffenen Muskulatur der untere Extremität (3-5 Wiederholungen, 3 Serien, Pause?)
Reaktivkraft gesamte Beinmuskulatur (6-10 Wiederholungen, 2-5 Serien)
Sportliche Aktivitäten
- Woche 2 – 6: Hometrainer im Hintereinstiegsschuh
- ab Woche 13: frühester Beginn Lauftraining auf ebener Unterlage – geradeaus
- ab 6 Monate: frühester Beginn für Lauftraining auf unebenem Gelände, Kontaktsport
Weight-bearing lunge (oder knee-to-wall), MTP-1-ROM, Heel-rise-Endurance, Performance-Tests für return to sports
Autoren: Dr. med. Lucas Iselin, Dr. med. Maritn Ulrich, Dr. med. Nickolaus Heeren
Freigabe:
Luzerner Kantonsspital 11/2018