Präoperative Abklärung

• Anamnese
  • Unfallmechanismus / -zeitpunkt / -ort
  • Sportliche Ambitionen / berufliche Beanspruchung des Kniegelenks
  • Alter
  • Frühere Verletzungen / Operationen am betroffenen Kniegelenk resp. Gegenseite
• Klinische Untersuchung
  • • Schwellung, Kontusionsmarken, Erguss
    • Druckdolenzen (Gelenkspalt, Seitenbandansätze)
    • Stabilitätsprüfung im Seitenvergleich (VKB: Lachman Test, Schubladentests, Pivotshift Test / Seitenbänder)
    • Meniskustests
    • ROM, pDMS

• Laboruntersuchungen
  • Je nach Alter und Begleiterkrankungen

•  Röntgenuntersuchungen
  • • Kniegelenk ap und seitlich, ggf Rosenbergaufnahme (Frakturausschluss, Segond Verletzung?, Bestimmung tibialer slope, Arthrosezeichen)
    • Patella axial (Suche nach knöchernen Bandausrissen (MPFL), Zentrierung)
    • Ganzbeinaufnahme (sofern volle Streckung möglich, immer mit Kalibrierungskugel)
    • MRI Knie nativ (Diagnosebestätigung der VKB-Ruptur, Lokalisation der Ruptur, Kontakt/Ausrichtung der VKB-Faserbündel, umgeschlagener VKB-Stumpf als möglichen Grund für Streckhemmung, Ausmass der vorderen Schubladenposition der Tibia. Begleitverletzungen: Bandverletzungen, Meniskusläsionen, (osteo-)chondrale Läsionen, Frakturen, Bone bruise, Knochenmarksödeme)

Sofortmassnahmen (NF-Station)

• Allgemein
  • PECH: Pause, Eisbehandlung, Kompression/ Schonung, Hochlagerung
  • Knieschiene (Bracewear) ROM 60-30-0° (siehe auch ‚akutes Knietrauma‘)
  • Stockentlastung nach Massgabe der Beschwerden, Thromboseprophylaxe
  • Analgesie
  • AUF / Sportdispens
  • Planung/Anmeldung MRI (Knie nativ) und ggf ergänzende Ganzbeinaufnahmen, im Anschluss zeitnahe Zuweisung zur Beurteilung in die Knie-Sprechstunde

• Speziell
  • Punktion nur bei starker/schmerzhafter Ergußbildung (Erguss ist das KM für die MR-Untersuchung)

Klassifikation

• komplette VKB Ruptur / VKB Partialruptur
• nach Alter: frische (< 3 Wochen) / chronische VKB Ruptur (>3 Wochen) / Re-Ruptur
• nach Lokalisation: proximales, mittleres, distales Drittel
• ossärer Eminentiaausriss (Meyers und Mc Keever)
• Kombinationsverletzungen mit Beteiligung des VKB, der Seitenbänder, Menisci, MPFL und (osteo-)chondralen Strukturen

Merke

• Unhappy Triad Verletzung⁽¹⁾: VKB-Ruptur, Innenband- und Innenmeniskusläsion (Flexions-Valgus-Aussenrotations-Mechanismus)
• Segond Verletzung/Fraktur ⁽²⁾: ossäre tibiale Avulsion des lateralen Kapselbandapparates (in ca 75% mit VKB-Ruptur vergesellschaftet)

Therapie

Das Therapieregime nach gesicherter VKB-Ruptur ist unter stetiger Diskussion. Ein evidenzbasierter allgemein gültiger Therpiealgorithmus existiert nicht.

Einige Studien zeigen geringe Evidenz dafür, dass im Falle der isolierten VKB Ruptur initial eine konservative Therapie eingeleitet werden kann. Bei persistierenden Symptomen (Schmerz, Schwellung, Instabilität) sollte jedoch bei Fehlen von Kontraindikationen eine operative Therapie erfolgen.

Nach VKB Rekonstruktion konnte eine signifikant geringere Anzahl an Folgeverletzungen (Menisci, Knorpel) festgestellt werden ^(3-7).

Indikation zur konservativen Behandlung

• Allgemeine und lokale Kontraindikationen gegen die Operation
• Patienten mit minimal instabilen Kniegelenken (minimale Lachman-Differenz, kein Pivot-Shift)
• Patienten ohne Instabilitätsgefühl trotz adäquater Belastung
• Geringe Sportambitionen, keine Belastungsanforderungen, Ausübung von wenig kniebelastenden Sportarten ^(8,9)
• Bereitschaft, das Aktivitätsniveau zu verringern
• Hohes biologisches Alter und arthrotische Gelenksveränderungen (eine generelle Altersbeschränkung für eine Kreuzbandrekonstruktion besteht jedoch nicht!) ⁽¹⁰⁾
• Geringe Instabilität mit kernspintomographisch gering disloziertem Kreuzbandstumpf (in domo: erhaltener Kreuzbandstumpfkontakt, vordere Schubladenposition der Tibia im MRI < 12mm)
  

Nachbehandlungsschema VKB konservativ

Indikation zur operativen Behandlung

Frühzeitig / akut

• Kombination vordere Kreuzbandruptur und nahtfähige Meniskusläsion (Prognose der Meniskusnaht bei stabilisiertem Kreuzband wesentlich besser)⁽¹¹⁾
• begleitende resektionspflichtige Meniskusläsion (Meniskusresektion erhöht Instabilität signifikant und verschlechtert Prognose)⁽¹²⁾
• begleitende osteochondrale Läsion

Postprimär

• persistierende Instabilitätsymptome (Schmerz, Schwellung, giving way Ereignisse) nach konservativer Therapie
• instabilitätsbedingte Folgeverletzungen
• bei knorpelregenerativen Operationsverfahren (AMIC, (M)ACT) und gleichzeitig vorliegender VKB Insuffizienz

Relativ

• Wunsch nach Belastungsfähigkeit für kniebelastende Sportarten und berufliche Tätigkeit
• instabile frische Rupturen des vorderen Kreuzbandes mit Belastungswunsch
• bei residueller Instabilität und medialer Gonarthrose sowie Varusfehlstellung in Einzelfällen auch Kombinationseingriff VKB-Ersatz und valgisierende Osteotomie (ein- oder zweizeitig) möglich

Spezielles

• an Teilnahme VKB-Studie (Return to Sports) denken
  
  

Operative Behandlung

Ziele

• Wiederherstellung der Kniegelenksstabilität
• Reduktion der Schwellungsneigung und Schmerzen
• Wiederherstellung der Berufs-/Sportfähigkeit
• Steigerung der Lebensqualität

Häufigste Verfahren

• Kreuzbanderhalt:
  • Ligament-Bracing (Internalbrace Arthrex), Ligamys
    • Voraussetzung: frische Ruptur (<21d), idealerweise femorale Avulsion
    • Vorteil: kein Graft nötig, Erhalt der propriozeptiven Eigenschaften des nativen VKB
    • Nachteil: aufgrund frühem OP-Zeitpunkt werden tendenziell konservativ therapierbare Pat. operiert, häufige Reoperationen, hohe Rerupturrate⁽¹⁷⁾
• VKB- Ersatzplastik:
  • Graft: autologe Sehne der Pes anserinus Gruppe (SemiT 4-fach, SemiT/Gracilis je 2-fach), BTB (Lig. Patella), Quadricepssehne, Allograft (selten)

Alternativverfahren

• • Gelenküberbrückende externe Fixation, evtl. sekundäre Kapselbandrekonstruktion
    • Indikation: Polytrauma / schwerer lokaler Weichteil- oder Gefäß/Nervenschäden / Gelenksluxation ⁽¹³⁾

Operationszeitpunkt

• Eine evidenzbasierte Aussage zum optimalen Operationszeitpunkt ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht möglich⁽¹⁴⁾
• Günstige Operationszeitpunkte für die isolierte vordere Kreuzbandruptur sind bei frischer Ruptur innerhalb der ersten 48 Stunden und nach Abklingen der akuten Inflammationsphase bei aktiv vollständig streckbarem und weitgehend frei beugbaren Kniegelenk.
• Eine Metaanalyse konnte zeigen, dass das Arthrofibroserisiko weniger vom Zeitpunkt der Operation nach dem Unfall, sondern wahrscheinlich mehr von der Erfüllung gewisser präoperativer Grundbedingungen (freie ROM, Knie abgeschwollen, gute muskuläre Kniekontrolle), einer schonenden Operationstechnik und einer frühfunktionellen Nachbehandlung abhängt⁽¹⁵⁾.
• bei gleichzeitig vorliegender Innenbandläsion kann diese i.d.R. primär konservativ austherapiert, der allfällig notwendige VKB-Ersatz sekundär durchgeführt werden
• bei akut therapiepflichtiger Meniskusläsion (z.B eingeschlagene Korbhenkelläsion) wird i.d.R. gleichzeitig eine Stabilisierung der VKB-Ruptur (Erhalt oder Ersatz) durchgeführt; damit kann die Heilungschance der Meniskusnaht verbessert werden ⁽¹⁶⁾

OP Anmeldung

• RL, Bänkli III, Kefzol 2g iv, FMS, Arthrex Instrumente VKB, Rigidloop adjustable, Suture washer, SpeedTrap 20mm, 90‘
• Postoperativ: initial Bracewear fix 15-15-0°

Nachbehandlung

• Bettruhe bis 1. postoperativer Tag, dann Redon ex (wird selten eingelegt, nie bei gleichzeitiger Meniskusnaht) und Röntgenkontrolle
• VW am 2. postoperativen Tag, i.d.R. dann auch Zug des Femoraliskatheters (durch Anästhesie)
• Physiotherapie (siehe Nachbehandlungsschema VKB Rekonstruktion & Nachbehandlungsschema VKB Rekonstruktion mit Meniskusnaht)
• Entlassung am 3.-4. postoperativen Tag (trockene & reizlose Wunde, Schmerzen kompensiert, Rx io, mobil an Stöcken inkl. Treppe)
• Wundkontrollen beim HA mit Fädenentfernung 12-14d postoperativ
• klinisch-radiologische Verlaufskontrolle Knie-Sprechstunde 6 Wochen und 1 Jahr postoperativ, klinische Zwischenkontrollen 3/6/9 Monate postoperativ
• Nach der 6 Monatskontrolle ggf funktionell-orthopädisches Konsilium (Anmeldung) zur Isokinetik-/Jump-Testung und in der Folge Einleitung einer defizitorientierten physiotherapeutischen Nachbehandlung

Konservative Behandlung

Vorgehen

• Stockentlastung nach Massgabe der Beschwerden (Vollbelastung erlaubt)
• bei ausgeprägtem Knochenmarködem im MRI Vermeidung von Stossbelastungen für mindestens 4 Wochen
• Thromboseprophylaxe
• Analgesie nach Bedarf
• Kniebrace (Bracewear) für 6 Wochen TAG und NACHT:
  • ROM Wo 1-3: F/E 60-20(30)-0°
  • ROM Wo 4-6: F/E 90-10(15)-0° (Grund: Zugentlastung VKB)
• Physiotherapie:
  • Ergussreduktion
  • Bewegungstraining (aktiv und passiv) nach Schmerzvorgabe
  • Muskelkräftigung der Beuge- und Streckmuskulatur (Übungen in der “geschlossenen Kette” mit belastetem und aufgesetztem Fuss, in der „offenen Kette“ bewegungslimitiert (ROM s.o. unter ‘Kniebrace’), Hamstringstraining (VKB-Agonisten)
  • Koordinations- und Propriozeptionstraining
  • NK mit MRI (Knie nativ) nach 2 Monaten in der Knie-Sprechstunde
• Sportfreigabe nach Erreichen eines stabilen, ergussfreien Kniegelenks mit suffizienter muskulärer Kontrolle, i.d.R. frühestens 3-4 Monate post Trauma für wenig kniebeanspruchende Sportarten (Jogging, Radfahren, Schwimmen), bei Wiederaufnahme von kniegelenksbelastenden / pivotierenden Sportarten (Fussball, Basketball, Skifahren) Objektivierung der Sportfähigkeit mittels funktionell-orthopädischem Konsilium (Anmeldung) empfohlen.

Literatur

1. D. H. O’Donoghue: The unhappy triad: ethiolgy, diagnosis and treatment. In: Am J Orthop 6, 1964, S. 242–247. PMID 14237439
2. Segond P. Recherches cliniques et expérimentales sur les épanchements sanguins du genou par entorse. Progres Med 1879; 7:297-299, 319–321, 340–341
3. Brambilla L, Pulici L, Carimati G, Quaglia A, Prospero E, Bait C, Morenghi E, Portinaro N, Denti M, Volpi P (2015) Prevalence of Associated Lesions in Anterior Cruciate Liga- ment Reconstruction: Correlation With Surgical Timing and With Patient Age, Sex, and Body Mass Index. Am J Sports Med 43:2966–2973
4. Kay J, Memon M, Shah A, Yen Y-M, Samuelsson K, Peterson D, Simunovic N, Flageole H, Ayeni OR (2018) Earlier anterior cruciate ligament reconstruction is associated with a decreased risk of medial meniscal and articular cartilage da- mage in children and adolescents: a systematic review and meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 39:2187
5. Petersen W, Scheffler S, Mehl J (2018) The preventive effect of ACL reconstruction with regard to secondary meniscus and cartilage lesions. Sports Orthopaedics and Traumatology Elsevier 34:93–104
6. Sanders TL, Kremers HM, Bryan AJ, Fruth KM, Larson DR, Pareek A, Levy BA, Stuart MJ, Dahm DL, Krych AJ (2016) Is Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Effective in Preventing Secondary Meniscal Tears and Osteoarthritis? Am J Sports Med 44:1699–1707
7. Sanders TL, Pareek A, Kremers HM, Bryan AJ (2017) Long-term follow-up of isolated ACL tears treated without ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 25: 493-500
8. Fithian DC, Paxton EW, Stone ML, Luetzow WF, Csintalan RP, Phelan D, Daniel DM (2005) Prospective trial of a treatment algorithm for the management of the anterior cruciate liga- ment-injured knee. Am J Sports Med 33:335–346
9. Paschos NK, Howell SM (2016) Anterior cruciate ligament reconstruction: principles of treatment. EFORT Open Reviews 1:398–408
10. Toanen C, Demey G, Ntagiopoulos PG, Ferrua P, Dejour D (2017) Is There Any Benefit in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in Patients Older Than 60 Years? Am J Sports Med 45:832–837
11. Phillips M, Rönnblad E, Lopez-Rengstig L, Svantesson E, Stålman A, Eriksson K, Ayeni OR, Samuelsson K (2018) Meniscus repair with simultaneous ACL reconstruction demonstrated similar clinical outcomes as isolated ACL repair: a result not seen with meniscus resection. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 40:2230
12. Shelbourne KD, Patel DV, Martini DJ (1996) Classification and management of arthrofibrosis of the knee after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 24:857–862
13. Flandry F, Hunt JP, Terry GC, Hughston JC (1991) Analysis of subjective knee complaints using visual analog scales. Am J Sports Med 19:112–118
14. Hefti F, Müller W, Jakob RP, Stäubli HU (1993) Evaluation of knee ligament injuries with the IKDC form. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1:226–234
15. Kwok, C. S., Harrison, T., & Servant, C. (2013). The Optimal Timing for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction With Respect to the Risk of Postoperative Stiffness. Arthroscopy: the Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 29(3), 556–565. http://doi.org/10.1016/j.arthro.2012.09.005
16. Haas AL, Schepsis AA, Hornstein J, Edgar CM (2005) Meniscal repair using the FasT-Fix all-inside meniscal repair device. Arthroscopy 21(2):167–175
17. Meister, M., Koch, J., Amsler, F., Surgery, M. A. K., Sports, 2018. (n.d.). ACL suturing using dynamic intraligamentary stabilisation showing good clinical outcome but a high reoperation rate: a retrospective independent study. Springer. http://doi.org/10.1007/s00167-017-4726-0

Weitere Quellen:

AWMF online: DGU-Leitlinie 012-005 Vordere Kreuzbandruptur (2018)

Autor: Dr. med. Jonas Mühlebach / letzte Aktualisierung: 02/2024

In angefügter tabellarischer Zusammenfassung findet ihr die Einstellung des Brace sowie die weiteren Massnahmen bei den häufigen akuten Knieverletzungen, die regelmässig auf unserem Notfall behandelt werden.

AKUTES KNIETRAUMA

Autorin: Dr. med. J. Bering (freigegeben durch Dr. U. Müller)

Version: 05.11.2021

Das Risiko erhöht sich primär mit dem Vorliegen einer PNP. Des Weiteren erhöhen Rauchen sowie das Vorhandensein einer Nephropathie das Risiko für die Entwicklung eines diabetischen Fusssyndroms.

Klassifikation des Fusses nach IWGDF (International Working Group on the Diabetic Foot) [1] und daraus abgeleitete Empfehlungen [2] als Tabelle:

Legende zur Tabelle

* Bei anderen Risikofaktoren wie z.B. Komplikationen des DM an anderen Organen, fehlender Compliance oder fehlender Fähigkeiten – z.B. Hüftbeweglichkeit, reduzierter Visus – kann eine mehr als nur jährliche Kontrolle/Pflege durch eine Fachperson zu Lasten des Patienten empfohlen werden. Bei Rauchern ist eine Rauchstoppberatung zu erwägen.

† Versorgungsstufen adaptiert nach IWGDF:

Versorgungsstufe 1: verantwortlicher Arzt (mit Praxis-Team), Delegation nach Bedarf: Diabetesfachberaterin HF, PodologIn HF, Orthopädie-Schuhmachermeister (OSM)

Versorgungsstufe 2: Konsilium von verantwortlichem Hausarzt mit Facharzt Diabetologie FMH, Facharzt Chirurgie FMH (allgemeine Chirurgie, Gefässchirurgie, orthopädische Chirurgie), Diabetesfachberaterin HF und/oder PodologIn HF, OSM; ev. weitere Spezialitäten wie Facharzt Dermatologie etc.

Versorgungsstufe 3: Auf den diabetischen Fuss spezialisiertes interdisziplinäres Zentrum (gekennzeichnet durch eine gemeinsame Diskussion der Fälle): idealerweise bestehend aus Facharzt Diabetologie FMH, Fachärzte Chirurgie/Orthopädie FMH, Facharzt Angiologie FMH, DFB und/oder PodologIn HF, WundexpertIn, OSM (und bei Bedarf weiteren Spezialitäten wie Dermatologie, Infektiologie, Radiologie etc.)

‡ Für die Klassifizierung der Orthopädie-Schuhtechnischen Versorgung wird auf die Empfehlungen der DESG verwiesen.

Literaturnachweis

[1] Lavery LA et al. Reevaluating the Way We Classify the Diabetic Foot – Restructuring the diabetic foot risk classification system of the International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Care 2008;31:154–156.

[2] Bakker K et al. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011. Diabetes Metab Res Rev 2012;28 (Suppl 1): 225–231

Autor: Dr. L. Iselin, Version Feb 2018

Autor

Dr. med F. Beeres (Ver 2/2016)

Diagnostische Abklärung

• Klinische Beurteilung mit

  • Probe-to-Bone positiv?
  • Periphere Sensibilität mit Monofilamentetest?
  • Fotodokumentation!
  • Temperatur

• Fotodokumentation im PACS

  von plantar, dorsal, lateral, medial und ventral. Dann gezielte Nahaufnahme der Läsion (Insgesamt 6 Aufnahmen)

• Monofilamente Test

• Silfverskjöld Test

  (zu kurze Achillessehne)

• Labor

  HG1, Na, K, Kreatinin, CRP, HbA1c Gerinnung

• Röntgen

  Fuss dp, seitlich und schräg stehend, OSG ap belastet

• MRI

  MRI (mit KM) des Fusses bei radiologischem Verdacht auf Osteomyelitis (Osteolysen im Röntgen) auch zum Planen des allfälligen Debridements / Amputationsniveau – Differenzierung Charcot Arthropathie aka DNOAP = diabetische neuropathischen Osteoarthropathie)

• Angiologisches Konsilium

  mit Frage nach der peripheren Durchblutung (wenn bereits angiologisch voruntersucht nicht älter als 6 Monate) – TcpO2

• Gefässchirurgische Mitbeurteilung

  falls ischämische Komponente

• Endokrinologische und infektiologische Mitbeurteilung

Klassifikation / Interpretation

Diabetisches Fußsyndrom Gradeinteilung (nach Wagner/Armstrong)

PEDIS-Klassifikation

paVK / PAD, peripheral arterial disease; CI / CLI, critical limb ischemia.

Notfallvorstellung – Triage

• Rücksprache mit Dienstarzt Orthopädie resp. Fuss-Team direkt!
• Das Fussteam kann über WA (Bilder) und Tel. kontaktiert werden.

Indikationen zu einer konservativen Behandlung

• Grad 1 und 2 Ulcera

Indikationen zur operativen Behandlung

• Grad 3 Ulcera
• Zeichen Osteomyelitis
• Probe to bone
  • Kann der Knochen nicht sondiert werden, ist eine Osteomyelitis unwahrscheinlich [1]
  • negative = negative predictive value von 98%:
• Persistierendes Ulkus trotz adäquater Schuhversorgung
• Sausage toe

Nicht-operative Therapie

• Bedside Abtragen der gesamten Hyperkeratose resp. der dermalen Blase um resp. über dem Ulcus bis zum Gesunden mit dem Skalpell – Probe to bone kann erst korrekt durchgeführt werden, wenn die Kutis debridiert ist.
• Photodokumentation vor und nach Debridement
• Druckentlastung mit Schutz-Schuh (Vacu-Paso / Woundcare) resp. Voll-Kontakt-Gips, ggf. auch beidseitig.

Operative Behandlung

• • Ziel ist eine funktionelle und schuhversorgbare untere Extremität zu erreichen.
  • Radikales und frühzeitiges initiales Debridement kann über den weiteren Verlauf entscheiden.
  • Es sollten immer mindesten drei mikrobiologische Proben (und eine Histologie) entnommen werden (Weichteile und Knochen vom Amputat und Gesunden).

• Keine Kompressen in Wunden stecken!
• VAC mit Sog von höchstens 50 mmHg!
• Versuch alle Gelenke zu verschliessen resp. allen frei liegenden Knochen zu decken. Falls nicht möglich und schon länger Oberflächenkontakt direkte Resektion im ersten Debridement. Eingriffe des Mittelfusses ab Metatarsale sollten mit dem Team abgesprochen werden.Operationswürdigeit in der Nacht überprüfen und ggf. Fussteam hinzuziehen. ansonsten Planung als erster Punkt in dem Traumasaal mit vorheriger Information an den Operateur am Morgen.

Eingriffe primär Ulcus-nah

• Schnittführung nach Zugängen gemäss der Angiosome. Keine Queren Hautschnitte!
• bei lateralen Wunden den Hautschnitt auf der dorsalen Begrenzung des Ulkus (Druckstelle im Schuh bei ganz lateralem Zugang)
• Infizierter Proc. unguicularis: Nagelextraktion und Teilamputation distale Phalanx Dig I (Fischmaul)
• Sausage toe, Osteomyelitis Dig II – V: Amputation des betroffenen Zehen mit belassen der inter-metatarsalen Ligamente. Kein Racket-Schnitt!
• Plantares Ulkus mit septischer Arthritis IP-Gelenk: Arthrodese mit einer kanülierten Schraube von distal nach Ausspülen des Gelenks und Resektion des distalen und proximalen Knorpels. Debridement des plantaren Ulkus mit Primärverschluss, wenn möglich.
• Plantares Ulkus mit septischer Arthritis MTPG I: Ausspülen des Gelenks, Resektion des distalen und proximalen Knorpels des MTPG I. Arthrodese mit zwei kanülierten Schrauben, Plattenosteosynthese oder zwei Kirschnerdrähten. In ca. 10-20° Extension und 15° Valgusstellung.
• Photodokumentation nach Debridement

Eingriffe post / primär und präventiv Ulcus-fern

bei Bedarf mit initalem Debridement kombinieren um Hauptdeformation zu korrigieren

• perkutane Tenotomien der Flexoren bei Krallenzehen mit Spitzenulcera
• Release FHL und Faszia plantaris bei Hallux rigidus und Ulcera Grosszehenspitze und über IP Gelenk
• perkutane Achillessehnen-Verlängerung (Hoke) – benötigt Ruhigstellung im Gips für mindestens 4 Wochen.
• Arthrodesen und Umstellungen Vor-Mittel-Rückfuss

Postoperatives Management Primär-Eingriffe

• Immer Start mit empirische antibiotische Therapie nach Entnahme der intraoperativen Proben mit Co-Amoxicillin 2.2 g i.v., 8-stündlich (Cave Penicillin Allergie), gegebenenfalls Anpassen an die Nierenfunktion. i.v. Gabe bis zum Erhalt der mikrobiologischen Ergebnisse, anschliessend Umstellen der antibiotischen Therapie in Rücksprache mit der Infektiologie.
• Planen eines Second looks resp. Hämatomevaquation falls möglicherweise Debridement insuffizient.
• 2-3 Tage Bettruhe bis Wunde nahezu trocken. Keine Belastung auf die Naht. Bei plantaren Wunden keine Belastung für 3-4 Wochen.
• Bei infiziertem Processus unguicularis, infiziertem IP- oder MTP-Gelenk oder nach Zehenamputation Beginn der Mobilisation im Vaco-Paso mit Belastung nach Massgabe der Beschwerden sobald Wundheilung sichergestellt.
• Austritt sobald Wunde trocken und reizlos und sicher mobil.
• Engmaschige Kontrollen in der Fusssprechstunde, spätestens zwei Wochen postoperativ zwecks allfälliger Entfernung des Nahtmaterials. Weitere Kontrollen dann 6 Wochen postoperativ zur klinisch-radiologischen Kontrolle.
• Nahtentfernung immer in der Fuss-Sprechstunde

Referenzen

[1] Lavery LA, Armstrong DG, Peters EJ, Lipsky BA. Probe-to-bone test for diagnosing diabetic foot  osteomyelitis: reliable or relic? Diabetes Care. 2007. Feb;30(2):270-4. PubMed PMID: 17259493.

Autor

Dr. med. L.D. Iselin (Ver 11/2017)

Allgemeiner Aufbau Brief:

1. Diagnose
2. Anamnese (bei 1. Kons.) / Zwischenanamnese (bei Kontrolle)
3. Befunde
4. Röntgen
5. MRI/CT/SPECT-CT/Szintigraphie/…
6. Beurteilung
7. Procedere
8. Kopie
9. Korrekturen

@ 1. Diagnose

Hauptdiagnose rund ums Knie mit folgenden möglichen Unterdiagnosen:

• Beinachsen – Varus, Valgus, MAD
• Voroperationen/stattgehabte Infiltrationen mit Datum
• bei liegenden Prothesen immer Komponenten, OP-Datum und Operateur dokumentieren, falls eruierbar (alter Berichte, i-engine)
• bei patellofemoraler Instabilität: wie viele Lux., wann Erstlux., TTTG, Patella alta/baja, Trochleadysplasie n. Dejour, allg. Hyperlax., Beinachse
• bei St. n. Infekten: nachgewiesener Keim und antibiotische Therapie, falls eruierbar (alter Berichte, i-engine, Infektpass)
• Unfall mit Datum (zB. Arbeitsunfall, Skiunfall, … beim … spielen)

Bestehende Nebendiagnosen (oder solche vom Zuweisungsschreiben) bitte übernehmen, stattgehabte Vor-OP wie zB. Appendektomie o.ä. können auch als Nebendiagnosen zusammengefasst werden.

Sollten uns neben der Diagnose rund ums Knie noch andere Diagnosen auffallen (zB. Pes planovalgus, Hüftdysplasie, …) bitte als eigene Diagnose dokumentieren.

Auch Nikotinabusus und Allergien bitte als eigene Diagnose dokumentieren (kann im Falle einer OP wichtig werden).

@ 2. Anamnese (1. Kons.) / Zwischenanamnese (Kontrolle)

(nicht persönliche Anamnese, denn das sind Voroperationen etc.)

Beschwerden:

• Dauer?
• schleichender Beginn, Unfallereignis?
• Schmerzlokalisation?
• Was löst aus, was lindert?
• zunehmende Fehlstellung beobachtet?
• bisherige Therapien/Massnahmen?
• Voroperationen?
• Familienanamnese (patellofemorale Instab.)?
• ggf. gezielt Hüft-/Rückenbeschwerden erfragen
• Sportler: wieviel Training was pro Woche, Equipmentwechsel, Änderungen Training?

Neben aktuellen Beschwerden va. bei 1. Kons. auch Nikotinabusus, Allergien, Beruf, z. Zt. bestehende AUF und aktuelle Medis dokumentieren.

@ 3. Befunde

Allgemeine Infos:

• Hinken, Einbein-, Zehen-, Hackenstand möglich?
• auffällige Fehlstellungen (Beinachse, Füsse)?
• pDMS immer dokumentieren!

Knie rechts/links: Schwellung, Rötung, Überwärmung, Narben, Hämatom? Erguss? Flexion/Extension (nach Neutral-Null)? Druckdolenzen? Patellamobilisation schmerzhaft? Zohlenzeichen, Apprehension-sign +/-?, Meniskuszeichen medial/lateral +/-? Lachman-Test, Pivot-Shift? Kollateralbänder (in Extension/Flexion, auf-zuklappbar)?

@ 4. Röntgen

Nicht aus Radiologiebefund abschreiben, sondern selbst beurteilen und formulieren!

WAS?: Röntgen Knie rechts/links ap, seitl, Patella, Ganzbein? Datum

ossärer Status, Gelenkstatus, Arthrosezeichen, Patellaposition, Dysplasien, Beinachsen, Beinlängendiff., Prothesenlage, Materiallage, Konsolidation Osteotomie/Fraktur, Implantat intakt, Auffälligkeiten angrenzende Gelenke, Zufallsbefunde?

@ 5. MRI/CT/SPECT-CT/Szintigraphie/…

Nicht aus Radiologiebefund abschreiben, sondern selbst beurteilen und formulieren!

WAS? MRI/CT/SPECT-CT/Szintigraphie/… Knie rechts/links nativ/KM?

Datum, Ort (wenn nicht LUKS/MILAG)

Zu jedem Kompartiment kurz etwas sagen, sonst weiss man nicht, ob nicht gesehen, nicht beurteilt oder nicht erwähnt, weil intakt.

Bsp. MRI:

Erguss, Bakerzyste, Radlerzyste, Ödem Weichteile/Knochen?

Patellofemoral: Knorpel, Patellazentrierung, Dysplasie, TTTG, Quadriceps-/Patellarsehne, Plica mediopatellaris?

Medial: Knorpel, Meniskus, MCL?

Lateral: Knorpel, Meniskus, LCL, Politeussehne?

Zentral: VKB, HKB, Plica centralis?

@ 6. Beurteilung

Beinhaltet, welche Schlüsse man aus den Teilen Anamnese, klinischem Befund und radiologischen Befunden zieht, worunter leidet der Patient, womit sind die Beschwerden erklärbar/nicht erklärbar? Auch werden die weiterführenden Massnahmen oder Therapieentscheidungen kurz diskutiert.

zB.:

• Wir interpretieren die Beschwerden der/des Pat. am ehesten im Rahmen ….
• Der/die Pat. hat sich bei dem Unfall … zugezogen.
• Herr/Frau XY leidet unter …
• Auf Grund des Befundes empfehlen wir eine konservative/operative Therapie/das Weiterführen …
• ggf. kurz, warum zB. eine Hemiprothese, Arthroskopie oder Umstellung nicht mehr in Frage kommt.

Beurteilung und Procedere sind separate Punkte. Die Beurteilung fasst zusammen, wie man die Beschwerden des Patienten in Zusammenschau aller erhobenen Befunde interpretiert. Das Procedere umfasst die Konsequenzen/eingeleiteten Massnahmen aus den in der Beurteilung gewonnenen Erkenntnissen. Das Procedere sollte nicht die Wiederholung eines Teiles der Beurteilung sein.

@ 7. Procedere

Beinhaltet die aus der Beurteilung resultierenden weiteren diagnostischen/therapeutischen Konsequenzen. Oft hilft es, die einzelnen Punkte zu gliedern. Es ist nicht eine Zusammenfassung der Beurteilung.

zB.:

• Wir haben mit Herrn/Frau XY zur weiteren Abklärung die Durchführung einer … besprochen.
• Herr/Frau XY erhält eine Verordnung/Rezept für …
• Wir planen die Operation … durchzuführen, die Aufklärung hat stattgefunden …, die/der Pat. wird den Termin per Post erhalten.
• präoperativ notwendige Abklärungen
• weitere Termine +/- Röntgen/MRI/CT
• AUF (%, Dauer, Einschränkungen Zeit oder Leistung)
• Wir bitten … um Mitbeurteilung von ….

@ 8. Kopie

• Hausarzt bzw. Zuweiser, wenn nicht der/die Gleiche
• Pat., wenn gewünscht
• andere Kliniken, in denen weitere Abklärungen gewünscht werden mit Bitte um direktes Aufgebot
• ggf. Versicherer (SUVA oder IV z. Hd. Vertrauensarzt)
• anderes Team/Operateur, wenn zB. auch im anderen Organteam mitbehandelt

@ 9. Korrekturen

• zuerst Diagnosen im D&T-Blatt korrigieren
• dann in ambulanter KG in Erstkonsultation oder letzter Kontrolle D&T neu importieren und in der Maske in den entsprechenden Kästchen mögliche Fehler korrigieren/Anpassungen vornehmen.
• dann speichern, zurück zum Brief und über “Starte Aktualisierungsskript” die Änderungen übernehmen.
• keine Korrekturen direkt im Brief, da sie vom nächsten Korrigierenden gelöscht werden, wenn dieser über die Maske korrigiert.

Autor: Dr. J. Bering / Oktober 2017

Indikation:

Alle Patienten/Patientinnen mit leichtem Schädel-Hirn Trauma (Glasgow Coma Scale 15 – 13) werden für 24 Stunden hospitalisiert und überwacht.

Durchführung der Tätigkeit:

Überwachungsintervall

• 6 Stunden ½ stündlich
• 12 Stunden 1 stündlich
• 6 Stunden 2 stündlich

Überwachung

• Glasgow Coma Scale (Dokumentation auf Spezialüberwachungsblatt)
  • E (Eyes – Augen öffnen)
  • M (Motor – Motorische Reaktion)
  • V (Verbal response – Sprache und Orientierung)
    • Bei Abfall von 2 Punkten dringende Information des Arztes

• Vitalzeichen
• Blutdruck, Puls,
• Pupillenreaktion und -grösse
• Schmerzscala (visual analog score 0 – 10)

Mobilität

• für die gesamte Überwachungszeit besteht gelockerte Bettruhe (z. B. aufstehen für die Toilette)

Ernährung

• Nach 12 Std. Überwachung darf der Patient/die Patientin trinken.

Thrombosenprophylaxe

• Für die gesamte Überwachungszeit erhält der Patient/die Patientin KEINE medikamentöse Thromboseprophylaxe, also KEIN Fragmin.

Diese Kontrollrichtlinien sind NICHT von der erfolgten Bildgebung (Schädel CT) abhängig.

Abweichungen von dieser Richtlinien sind auf schriftliche ärztliche Verordnung möglich

Autor: PD Dr. med Karl F. Kothbauer, Klinikleiter und Chefarzt Neurochirurgie

Version: 05/2017

Empfehlung betreffend Antibiotikaprophylaxe bei Patienten mit Kunstgelenken vor zahnärztlichen Eingriffen (LINK)

Präoperative Abklärung

• Beckenübersicht, Hüfte axial, Faux profil und ap in 20 Grad Abduktion (Beurteilung der Kongruenz)
• Arthro-MRI Hüfte (Status Labrum, Offset, Knorpelverhältnisse)

Präoperative Massnahmen

• Patient Blood Management Information für den Hausarzt zur Optimierung Eisenwerte/Anämie

Klassifikation / Interpretation

ggf. Crowe- Classification Grade I-IV (link zu Orthobullets)

Indikation zur operativen Behandlung

Symptomatische residuelle Hüftdysplasie

• Lateral Center Edge Angle (LCEA) <20°
• Pfannendachwinkel “Tönnis-Angle” >10°
• Intakte Knorpelverhältnisse (“<50y”)

Indikation zur konservativen Behandlung

• Relative Indikation: Asymptomatische Hüftdysplasie oder Borderline-Dysplasie
• Kontraindikation für eine Operation/Anästhesie

Operative Behandlung

• Periazetabuläre Osteotomie (PAO) (Ganz, Bernese), ggf. Arthrotomie Offsetkorrektur, Labrumrefixation und Derotation
• Hüft-Totalendoprothese (Hüft-TEP) >50y, begleitende höhergradige Chondropathie (siehe ” Coxarthrose”/”link Coxarthrose”)
• Bei Borderline-Dysplasie LCEA 20-25° und CAM-/ Pincer-Impingement hüftgelenkserhaltende Eingriffe individuell abzuwägen (siehe FAI)

Patienteninformation

• Aufklärung
• Ruhigstellung
• Bewegungseinschränkung / Belastung / Physio
• Fadenentfernung
• Nachkontrollen / Pitfalls
• Arbeitsunfähigkeit

Konservative Behandlung/ Postoperative Behandlung

• Bewegungseinschränkung / Belastung / Physio (link How to Physio Anmeldung)
• Nachkontrollen / Pitfalls
• Arbeitsunfähigkeit

Autor: Dr. S. Hodel / Prof. M. Beck

Diagnosestellung FAI-Syndrom: ALLE Kriterien der Triade:

• Symptome
• Klinische Zeichen
• Hüft-Impingement-Tests (Vorderer Impingement-Test (FADIR-Test), Hinterer Impingement-Test)
• Limitierte ROM
• Diagnostisches Hilfsmittel: Diagnostische BV-kontrollierte Infiltration mit Lokalanästhetikum (10 ml Bupivacain 0,5%)
• Relevante Hinweise in der Bildgebung (Cam- oder Pincer-Morphologie)

Definition / Interpretation

Consensus statement (Link):

The Warwick Agreement on femoroacetabular impingement syndrome (FAI syndrome): an international consensus statement

Griffin DR, Dickenson EJ, O’Donnell J, et al. Br J Sports Med 2016;50:1169–1176.

Konservative Behandlung

• Aufklärung/Information
• Lifestyle- und Aktivitätsanpassung
• Analgesie mit NSAR
• “Watchful-waiting”
• Ähnlich der konservativen Therapie bei Coxarthrose (Link)

Indikation zur konservativen Behandlung

• Individuell festzulegen (eher leichte Symptome, “Shared-decision”;)
• Schmerzkompensation nach therapeutischer Infiltration mit Lokalanästhetikum und Kortison (10 ml Bupivacain 0,5% + Kenacort 40 mg/ml)

Indikation zur operativen Behandlung

• Individuell festzulegen (eher starke Symptome, “Shared-decision”)
• Konservative Therapie ausgeschöpft

• Physiotherapie zur Hüftstabilisierung, Verbesserung der neuromuskulären Kontrolle, Kraft, ROM und Bewegungsmuster
• Therapeutische Infiltration mit Lokalanästhetikum und Kortison (10 ml Bupivacain 0,5% + Kenacort 40 mg/ml)

Präoperative Abklärung

• Röntgen Becken Übersicht ap und Hüfte axial
• In der Regel zusätzliche Schnittbilddiagnostik
  • Meist Arthro-MRI Hüfte (inkl. Rotationsmessung)
  • Bei Kontraindikation für KM: MRI Hüfte
  • Bei Kontraindikation für MRI: Arthro-CT
  • Bei Rotationsabklärung der Femora: Rotations-MRI oder Rotations-CT

Präoperative Massnahmen

Keine speziellen

Operative Behandlung

• Arthroskopisch
  • Cam-/Pincer Impingement: Hüftarthroskopie (HAS) => Mit oder ohne Labrumrefixation

• Offen
  • Cam-/Pincer Impingement: Chirurgische Hüftluxation (CHL; Link)
  • Bei femoralem Torsionsfehler: Derotationsosteotomie (Link)
  • Bei Fehlorientierung des Acetabulums: Periacetabuläre Osteotomie (PAO; Link)
  • > 60 LJ und/oder Coxarthrose: Hüfttotalprothese (HTP; Link)

(Links zu OP Anleitungen, verschiedene Anleitungen) (Link How to OP Anmeldung)

(Auf der verlinkten Seite jeweils unterschiedlich:

• Aufklärung
• Ruhigstellung
• Bewegungseinschränkung / Belastung / Physio
• Fadenentfernung
• Nachkontrollen / Pitfalls
• Arbeitsunfähigkeit)

Konservative Behandlung

• Physio (link How to Physio Anmeldung)
• Nachkontrollen / Pitfalls
• Arbeitsunfähigkeit

Autoren: Dr. F. Schiebel / Prof. M. Beck